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阳江市海陵岛附近海域“5·11”较大渔船翻沉事故调查报告

2018年5月11日凌晨0时30分许，我市海陵岛东面1.5海里附近海域（概位： 21°36′N，112°00′E）发生一起由海上突发大风引起的涉渔“三无”玻璃钢质船舶翻沉自然灾害事故，事故造成船上3名人员死亡，直接经济损失约13万元。

事故发生后，广东省安全生产委员会办公室按规定对阳江市海陵岛附近海域“5·11”较大渔船翻沉事故（以下简称“5·11”事故）查处理工作实行挂牌督办。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》（农业部令2012年第9号）的有关规定，阳江市人民政府成立了由市政府副秘书长周国庆任组长，市海洋与渔业局、市安全监管局、市监察委、市检察院，市公安边防支队、市法制局、市总工会等部门和海陵试验区管委会派员参加的“5·11”事故调查组。事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）船上人员情况

何世柱，男，1955年4月生，63岁，茂名市电白区罗坑镇黄沙村人（涉渔“三无”船舶船主）。

何德钦，男，1987年2月生，31岁，茂名市电白区罗坑镇黄沙村人，是何世柱的大儿子。

何德璇，男，1993年3月生，25岁，茂名市电白区罗坑镇黄沙村人，是何世柱的小儿子。

何世柱于2018年以前一直在茂名电白老家务农，2018年春节后来到阳江市海陵区，何世柱和何德钦、何德璇父子三人一起从事渔业捕捞生产（在此之前，何德钦、何德璇二人在阳江市海陵区从事渔排养殖约有3至4年时间，并且在闸坡镇租房居住）。

（二）发生事故船舶情况

该船由何世柱和两个儿子何德钦、何德璇共同出资，于2017年9月从阳西县溪头镇潮丰村郭西手中买下，总长：13.75米；船长：约11.68米（由于该船没有设计图纸资料,参考阳江本地同类渔船船长约为总长的85%计算）；型宽：3.00米；主机功率180千瓦；交易价格：13.2万元。该船舶无船名号，未持有渔业主管部门签发的登记证书和渔业捕捞许可证，没有按国家规定配备职务船员，船员没有任何培训记录，属涉渔“三无”船舶（无船名号、无船籍港、无船舶证书）。

    （三）相关人员情况

梁旭生，男，1971年11月生，47岁，阳江市海陵区海陵镇那拿村人，是粤阳江渔04123船船主、船长，与发生事故的涉渔“三无”船舶有同帮生产的关系，常常在同一片海域生产作业。梁旭生与何德钦熟识，事故发生前与何德钦一直有电话联系。

梁秀健，男，1991年7月生，27岁，阳江市海陵区海陵镇那拿村人，梁旭生之子，职业是渔排养殖和收购渔获后转卖，与何德钦熟识，曾在休渔期间向何德钦收购非法捕捞所得的渔获物，事故发生前与何德钦一直有电话联系。

郭西，男，1967年8月生，51岁，阳江市阳西县溪头镇潮丰村人，职业是渔民、泥水工，是发生事故船舶的原经营人（船主登记为郭西的儿子郭水灵）。2017年9月郭西在闸坡镇旧澳湾，以13.2万元人民币的价格将该涉渔“三无”船舶卖给了何德钦父子，没有签订买卖合同，只有资金支付银行凭证。

（四）事故当时气象情况。

1、阳江市气象局2018年5月10日20时至5月11日20时的全市天气预报信息如下：

今晚到明天：大雨到暴雨；气温：最低24度，最高27度；风向、风力：偏南风2到3级；阳江附近海域：有（雷）阵雨，东南风6级，阵风7级，视程：5到15公里。

2、5月10日20时至5月11日10时海陵岛闸坡自动气象观测站（编号为G2304，位于闸坡镇政府旧办公楼，经纬度：21°34′26″N，111°50′12″E）记录的气象情况：受对流云系影响，2018年5月10日20时至11日10时，阳江市海陵岛及附近海域出现了雷雨天气，其中

2018年5月10日21时至22时，小时降雨量0.3mm（小雨），最大风速7.2m/s（（4级）。

2018年5月10日22时至23时，小时降雨量为0，最大风速6.6m/s（4级）。

2018年5月10日23时至11日00时，小时降雨量9.1mm（小雨），最大风速6.9m/s（4级）。

2018年5月11日00-01时（事故发生时段），出现短时强降雨，海陵岛及附近海域风力突然增大，录得最大小时雨量25.3毫米（大雨），其中5月11日0时38分，出现极大阵风速为15.3m/s（7级），5月11日0时45分，出现最大风速为9.8m/s（5级）。

根据阳江市气象台说明：“由于海面缺少气象观测站点，根据周边地市的沿海气象站点资料和雷达观测资料分析，不排除5月11日0时到1时（事故发生时段），我市海陵岛附近海域局部地区出现短时大风大于或等于8级的可能。”

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过。

    5月10日下午15：00左右，何德钦分别电话联系了梁旭生、梁秀健，询问海陵岛附近海面是否有船出海生产，梁旭生、梁秀健均告知何德钦有渔船出海生产。

5月10日晚21：00左右，何世柱、何德钦、何德璇父子三人趁夜出航后，何德钦又分别电话联系了梁旭生、梁秀健，询问海陵岛附近海面是否有船出海生产，并告知梁旭生他们已经航行到海陵岛南海一号对开海域，梁旭生、梁秀健均告知何德钦有渔船出海生产。此时闸坡大角山自动气象观测站录得当时天气情况是有小雨，最大风速6.8m/s（4级），海况较平静。

5月10日晚22：30左右，梁旭生主动电话联系了何德钦，询问他船所到位置、船舶航行情况以及周边海况，何德钦告知梁旭生当时他们已航行到海陵岛三山对开海域附近，航速约4-5节。此时海陵岛附近海域海况较平静。

此后直至5月11日凌晨，海陵岛及附近海域雨势突然增大，风力突然增强，11日0时至1时，小时降雨量达到25.3毫米（大雨），海面中到大浪，海面风力大于或等于8级，由于此时大风、大雨天气为突发，当地气象部门未能即时发出预报预警。5月11日0时30分左右，梁旭生突然接到何德钦电话，何德钦电话中告知梁旭生他船变得很重，梁旭生便问何德钦船上是否进水并问他船上是否有水泵，何德钦回答梁旭生说有水泵但是放在船仓中被虾笼（一种渔具）压住拿不出来了，然后电话便挂断了，后来梁旭生多次回拨但无法再联系上何德钦，梁旭生便判断何德钦父子三人发生了事故。随后，梁旭生根据与何德钦两次通话的时间和航速估计了事故发生的位置大约在21°36′N，112°00′E，立即电话告知了何德钦的叔叔何世春以及梁秀健，并通知二人报警。

（二）各有关单位的应急处置情况

1、阳江海事局指挥中心于2018年5月11日凌晨0时48分接到报警，报警人为何德钦的叔叔何世春，称在海陵东岛大碰礁附近海域（概位：21°36′N，112°00′E）有一艘玻璃钢质船舶翻沉，3人落水，请求组织救援。接报后，阳江海事局指挥中心立即先后去电阳江市渔政支队应急值班室、阳江救助站、海陵边防派出所等单位通报事故情况，并要求派出船艇开展应急救援。

2、南海救阳江救助站接到阳江海事局指挥中心电话通报后，于11日1时19分复电阳江海事局指挥中心，告知将派出南海救204船前往救助；后于11日1时45分派出南海救204船前往事发附近海域搜救，于3时20分到达事发海域开始搜救，直至11日中午返回；11日晚23时23分再次派出南海救302船前往事发附近海域搜救，搜救无果后于5月12日早7时返回。

3、阳江市渔政支队应急值班室于11日0时52分接到阳江海事局指挥中心电话通报后，值班人员立即向市海洋与渔业局、市渔政支队有关领导汇报，并逐级向市安全监管局以及省渔政总队应急值班室报告，同时于11日0时56分去电通知闸坡渔政大队事故发生情况。至5月11日下午，在掌握事故基本情况后书面向省渔政总队、市政府以及市安委办等上级部门报告有关情况。

4、闸坡渔政大队在接到市渔政支队应急值班室电话通报后，于11日1时05分也接到何世春报警，但由于当时是大雨天气，海面风浪很大，不满足执法船、艇出航条件，因此无法出艇救援。闸坡渔政大队于11日1时09分、1时27分两次复电阳江海事局指挥中心，告知因天黑、风雨太大，不满足执法船、艇出航条件无法出艇；于11日1时23分，闸坡渔政大队复电市渔政支队应急值班室，告知因天黑、风雨太大，不满足执法船、艇出航条件无法出艇。至11日上午9时，闸坡大队派出中国海监9072艇前往事发附近海域搜救，直至11时30分返港；11日下午14时30分，再次派出中国海监9072艇前往事发附近海域搜救，直至16时30分返港；11日晚22时，再次派出渔政44221船协同死者家属一起开赴海陵东岛附近海域搜救，搜救无果后于5月12日凌晨2时返港。

5、海陵边防派出所接到阳江海事局指挥中心电话通报后，因其船艇正在维修无法出航，因此当即回复阳江海事局指挥中心无法派艇。5月11日9时至12日凌晨2时，海陵边防派出所分别派出多组警力，配合闸坡渔政大队在事发附近海域参与搜救。

6、阳江海事局于11日上午9时派出海巡09489船从海事码头出发前往事发附近海域参与搜救，同时广东省海事局指挥中心派出救援直升机进行搜救，海巡09489船于11日11时47分返回。

（三）事故死亡人员情况。

事故发生后，该涉渔“三无”船舶上的何世柱，何德钦，何德璇父子3人均落海失踪，因其3人在事故发生后失踪已超30天，根据《渔业船舶水上事故统计规定》按死亡统计。

（四）善后处理情况。

    事故发生后，海陵区管委会成立了应急救援领导小组，协调救援及善后工作，渔政、海事、公安边防等部门也安抚死者家属情绪，并根据家属提供的线索连续多日积极开展搜救工作。目前，事故的相关善后工作已妥善处理。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

1、发生事故的涉渔“三无”船舶总长13.75米，船长约11.68米，参考同类小型渔船（如粤阳东渔13006渔船为玻璃钢质，总长15.5米，船长11.9米，根据其渔业船舶检验证书其作业航区限于遮蔽航区，距岸不超过8海里，限于5级风力以下渔航；粤阳东渔17015渔船为玻璃钢质，总长15.1米，船长11.96米，根据其渔业船舶检验证书其作业航区限于遮蔽航区，距岸不超过3海里，限于4级风力以下渔航），常规发证的核定航区为遮蔽航区，距岸不超过10海里，抗风能力等级为5级以下，因此，该船的准许作业航区应在距岸不超过10海里的遮蔽航区，抗风能力等级为5级以下。

2、根据阳江市气象局提供的2018年5月11日凌晨阳江市海陵岛附近天气情况说明：“受对流云系影响，2018年5月10日20时至11日10时，阳江市海陵岛及附近海域出现了雷雨天气，其中5月11日0时到1时海陵岛闸坡自动气象观测站录得最大小时雨量25.3毫米，达到短时强降雨标准；11日0时45分该站录得最大风速9.8米/秒（5级）；11日0时38分该站录得瞬间极大风速15.3米/秒（7级）。

由于海面缺少气象观测站点，根据周边地市的沿海气象站点资料和雷达观测资料分析，不排除5月11日0时到1时我市海陵岛附近海域局部地区出现短时大风大于或等于8级的可能”。 

3、据原经营人郭西口述：“5月11日凌晨天气情况十分恶劣，海上风浪很大，是‘雨阵风’天气，据我经验判断阵风估计达到10级”。

    根据以上信息以及气象观测站记录的天气情况来分析判断，事故发生前（5月10日21时至11日0时）海陵岛及附近海域天气情况良好，海面海况也较平静，事故发生时（5月11日0时至1时）事发海域出现短时强降雨，风力突然加大并超过8级，由于事发时段大风、大雨天气为突发，当地气象部门未能即时发出预报预警。

综上所述，该涉渔“三无”船舶遭遇无法预计、突发的8级及以上的大风袭击（远超过该涉渔“三无”船舶抗风能力等级）导致船舶翻沉，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

涉渔“三无”船舶的船上人员何世柱、何德钦、何德璇父子3人安全意识、法律意识淡薄，在事故船舶不具备安全航行条件，且船上人员缺乏海上作业经验（父子3人在购买该船前没有海上捕捞作业经历）的情况下，仍选择在夜间出海作业，在航行途中遭遇突发的短时强降雨和大风天气，是导致事故发生的间接原因。

（三）事故性质

鉴于“5·11”事故中发生事故的涉渔“三无”船舶，参照同类型的小型渔船，其准许作业航区在距岸不超过10海里的遮蔽航区，抗风能力等级为5级以下；该船在违规出海作业的航行途中，遭遇无法预计、突发的8级及以上的大风袭击（远超过该涉渔“三无”船舶抗风能力等级），造成该船舶翻沉事故，经调查认定“5·11”事故为自然灾害事故。

四、事故暴露的问题

（一）涉渔“三无”生计船舶属地管理责任落实不到位。

1、溪头镇政府落实辖区内涉渔“三无”船舶的属地监管责任不到位。该发生事故的涉渔“三无”船舶在2017年9月发生买卖前，溪头镇政府按照《广东省人民政府办公厅关于进一步加强渔船安全生产管理的通知》（粤府办[2014]28号）文件要求对该船进行了登记（当时以原经营人郭西之子郭水灵的名义登记），但按照当时文件规定该船当时不属于涉渔生计“三无”船舶范围，因此当时没有发放牌号，但仍被纳入溪头镇政府的监管范围，阳西县渔船安全指挥平台在危险天气期间也向该船原登记人发送气象预警信息，基本按照涉渔生计“三无”船舶管理要求进行管理。2017年1月农业部的文件（农渔发〔2017〕2号）下发后，该船按照新规定应当重新纳入镇政府涉渔生计“三无”船舶范围，但溪头镇政府没有及时督促原船主按要求重新办理登记造册并备案手续，没有按照新规定将该船正式纳入溪头镇政府涉渔生计“三无”船舶的安全监管范围。

2、闸坡镇政府落实辖区内涉渔“三无”船舶的属地监管责任不到位，对辖区内涉渔“三无”船舶的清查、登记工作进展缓慢。

（二）涉渔“三无”船舶、生计船舶偷捕行为执法打击难度大，未能彻底杜绝。

1、由于休渔期时间长（3个半月），休渔期间渔获物价格涨幅较大，受利益驱使、生计所迫，一些沿海乡镇的涉渔“三无”船舶、生计船舶铤而走险违反休渔规定出海作业，为了逃避渔政部门的执法打击，选择在夜间、凌晨或者恶劣天气冒险出海违法偷捕，甚至形成组织集体对渔政执法部门的执法监管进行逃避、阻拦和抵抗，加大了地方渔政执法部门执法监管难度。

2、全市各地基层渔政执法部门人员不足，装备缺乏、落后，导致涉渔“三无”船舶海上执法监管力度不足，执法监管效果大打折扣。

（三）涉渔“三无”船舶的管理缺乏明确的法律法规和明文规范，中央及省政府要求地方政府牵头，组织公安、边防、海事、渔业等部门联合开展取缔“三无”船舶工作，对涉渔的生计船舶（船长小于12米）由县（区）渔业部门备案，由乡镇政府进行登记并纳入乡镇政府安全管理范围，但现有的规定和上级文件可操作性不强，没有明确规定对涉渔“三无”船舶没收、拆解的实施主体单位，对涉渔“三无”生计船舶的登记管理、安全设备配置等要求也缺乏规范和指引，导致涉渔“三无”船舶难以得到规范有效的管控。

五、事故责任认定及处理

（一）在事故中负主要责任的人员（3人）。

何世柱、何德钦、何德璇父子3人安全意识、法律意识淡薄，在不具备安全航行条件，且船上人员缺乏海上作业经验（父子3人在购买该船前没有海上捕捞作业经历）的情况下，仍选择在夜间出海作业，在航行途中遭遇突发的短时强降雨和大风天气，导致事故发生，对事故负有主要责任。鉴于何世柱、何德钦、何德璇父子3人在事故中失踪已超30天，因此3人按照死亡统计，免予追究责任。

（二）将调查中发现线索由有关部门作进一步调查处理人员（2人）。

1、梁秀健，与何德钦有直接交易关系，据调查，涉嫌以借款的名义向与其有交易关系的涉渔船舶投资，诱导、鼓动多艘涉渔船舶在利益的驱使下在休渔期间违法出海偷捕。渔业部门已对梁秀健进行调查，并将有关调查情况作为扫黑除恶线索移交海陵区扫黑除恶办，对其作进一步调查处理。

2、梁旭生，粤阳江渔04123渔船船主，涉嫌在休渔期间违法偷捕，渔业部门正在作进一步调查，一旦查实其违法违规行为，当地渔业部门将依法对其作出处罚。

（三）责成向上级作出书面检查单位（2个）。

1、闸坡镇政府落实辖区内涉渔“三无”船舶的属地监管责任不到位，对辖区内涉渔“三无”船舶的清查、登记工作进展缓慢，责成闸坡镇政府向海陵试验区管委会作出书面检查。

2、溪头镇政府在农业部文件农渔发〔2017〕2号文件下发后，未按照新规定对辖区内相关涉渔“三无”船舶进行重新登记并纳入镇政府安全监管范围，责成溪头镇政府向阳西县政府作出书面检查。

在后续处理过程中，如发现有其他人员或单位存在失职、渎职或与事故发生有直接或间接关系的行为，将由市纪委、检察院、公安局、海洋与渔业局等有关部门作进一步调查处理，并依法追究相关责任。

六、事故防范和整改措施建议

为吸取“5·11”事故的深刻教训，针对事故暴露出的问题及时作出整改，防范类似事故再次发生，提出以下事故防范整改措施：

 (一)落实属地管理责任，切实抓好涉渔“三无”船舶的安全管理。有关镇政府要按照《广东省人民政府办公厅关于进一步加强渔船安全生产管理的通知》（粤府办[2014]28号）文件的有关规定，切实履行属地管理责任，组织开展辖区内涉渔“三无”船舶清查、登记工作，全面摸清底数，将符合安全生产基本条件的涉渔“三无”船舶纳入乡镇（街道）安全监管范围，并报县级渔业行业主管部门备案；闸坡镇政府及溪头镇政府要严格落实渔业安全生产“一岗双责”责任制，建立健全辖区内渔船及涉渔“三无”生计船舶安全管理责任制，把安全管理责任细化明确到具体岗位和个人，全面提高镇政府渔业安全生产管理意识和水平。

（二）加大执法监管力度，切实提高涉渔“三无”船舶安全生产监管水平。海陵区海洋与渔业局、闸坡渔政大队和阳西县海洋与渔业局及其渔政机构要进一步做好辖区内渔业安全生产监管工作，切实履行监管责任，出台专门行动方案，加大安全执法力度，对安全隐患较多、生产作业危险较大的涉渔“三无”船舶进行重点检查，及时发现监管漏洞和薄弱环节，并采取切实有效措施督促整改；要进一步强化动态监管，严厉打击大中型“三无”船舶从事渔业生产活动，并在当地政府的组织下依法没收并拆解；对拒不执行安全监管指令的，要从严从重处罚；情节严重涉嫌犯罪的案件，要按照“两法衔接”的要求移交公安机关，追究相关责任人的法律责任。

（三）加强渔民安全生产宣传教育，提高渔民安全生产意识和技能水平。各级渔业主管部门要充分认识到对渔民培训教育工作的重要性，全面督促船东船长落实安全生产的主体责任；各地镇级政府要加强宣教、培训工作，对辖区内的船东船长、渔民群众进行全面的安全生产培训，切实提高从业人员的安全生产意识和技能水平。

（四）为了更好地促使镇政府落实《广东省人民政府办公厅关于进一步加强渔船安全生产管理的通知》（粤府办[2014]28号）文件的有关规定，规范涉渔“三无”生计船舶的监管，建议上级部门制定出台相关工作指南和法规条例，进一步明确地方政府、职能部门及船主船长的安全生产职责，同时对涉渔“三无”生计船舶的登记、安全设备配置、适航条件、船员持证、人身保险、没收拆解及事故调查处理等工作要求作出规范和指引，使涉渔“三无”生计船舶监管工作的开展有章可循。

六、事故调查组人员意见及签名

 阳江市海陵岛附近海域“5·11”较大

渔船翻沉事故调查组（代章） 

                            2018年7月30日