各县（市、区）人社局、财政局、卫生局、社保分局：

　　根据人社部、卫生部、财政部和省人社厅、卫生厅、财政厅的要求，2012年，我市将全面开展城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹。为进一步做好这项工作，结合我市的实际，市人力资源和社会保障局、市财政局、市卫生局制订了《阳江市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

阳江市人力资源和社会保障局 　阳江市财政局 　阳江市卫生局

二〇一一年十一月二十三日

　　阳江市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法（试行）

　　为进一步建立健全我市城乡居民基本医疗保险（简称城乡居民医保）制度，根据人社部《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发[2011]59号）精神，结合我市实际，制订我市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法：

　　一、基本内容和原则。城乡居民医保门诊统筹是对参保人常见病、多发病门诊治疗费用提供补偿的制度，每年1月1日至12月31日为一个医疗保险年度。其基本原则是保障参保人门诊基本医疗，满足常见病、多发病的诊治需要；以基层卫生医疗机构门诊服务为主体，引导病人就近就医；互助共济，因病施治，有病多补，无病不补。城乡居民医保门诊统筹实行按比例补偿、按人头付费、总额控制的补偿方式。

　　二、基金来源。参照广东省卫生厅《关于印发广东新型农村合作医疗门诊统筹制度指导意见的通知》（粤卫[2009]129号）文件，城乡居民医保门诊统筹资金从城乡居民医保总筹资中划拨，按当年筹资总额的20%预算，2012年每人50元（含一般诊疗费报销金额）。门诊统筹资金实行单独记帐、核算，总量控制，原则上不得超支。

　　三、待遇标准。参加我市城乡居民医保的城乡居民可享受城乡居民医保门诊统筹待遇，其按规定就医发生的普通门诊费用，由普通门诊统筹基金按以下规定支付：

　　（一）参保人在普通门诊统筹的定点医疗机构发生的门诊费用报销比例为50%，由定点门诊机构负责报销，不设起付线和封顶线。

　　（二）非本人指定的医疗机构发生的普通门诊费用不予报销。

　　（三）参保人患病住院期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；享受特殊门诊待遇的参保人在普通门诊就诊只能享受普通疾病的医疗待遇，发生与其特殊病种相关的治疗费用，普通门诊统筹基金不予支付。

　　四、费用结算。各级社保经办机构与普通门诊定点医疗机构按“定额包干、年度结算、超支不补”的方式进行结算。

　　（一）定额包干：普通门诊定点医疗机构的定额包干费用为当年参保人选定该定点医疗机构的总人数，按每人每年40元计算的资金总额。实行一般诊疗费的社区卫生服务中心和镇卫生院，一般诊疗费的定额包干费为按服务人群的总人数，按照每人每年10元计算的资金总额。社保经办部门每月按定额包干费用平均每月费用的70%预拨资金给定点医疗机构。

　　（二）年度结算：全年定额包干费用使用率大于或等于70%且不超过定额包干费用的，结余额中的70%补偿给定点医疗机构，30%归还统筹基金。全年定额包干费用使用率低于70%的，结余额中的30%补偿给定点医疗机构，70%归还统筹基金。

　　（三）超支不补：实际发生普通门诊记账费用超出全年定额包干费用总额的，超出部分由普通门诊定点医疗机构承担，统筹基金不予支付。

　　（四）参保人发生的普通门诊费用直接与定点医疗机构结算，个人支付部分由参保人现金支付；普通门诊统筹基金支付部分（含一般诊疗费），由定点医疗机构先予记账，各级社保经办机构与普通门诊定点医疗机构按规定结算，例如：参保人在社区卫生服务中心和镇卫生院发生的普通门诊费用为109元，其中一般诊疗费9元，普通门诊统筹基金支付：9元*70%=6.3元，（109元-9元）*50%=50元，合计56.3元；个人支付：9元*30%=2.7元，（109元-9元）*50%=50元，合计52.7元。在村卫生站发生的普通门诊费用为20元，普通门诊统筹基金支付：20元*50%=10元；个人支付20元*50%=10元。具体结算办法由市社保局制订。

　　五、管理和监督。人力资源和社会保障部门是普通门诊统筹的主管部门，负责监督检查、宏观指导及协调；社保经办部门负责普通门诊统筹的组织实施、指导管理和待遇核发等工作，负责制订本办法的实施细则；卫生部门负责医疗行为的管理与监督；财政部门负责资金财务的管理与监督。

　　（一）普通门诊定点医疗机构的确定。普通门诊定点医疗机构暂定为市内的社区卫生服务中心、镇卫生院和村卫生站，不再重新申报，但必须与社保经办机构签订协议。

　　（二）参保人仅限在市内的定点医疗机构中以户为单位就近选择一家，由定点医疗机构汇总报社保经办机构备案，作为其普通门诊就医的定点医疗机构。普通门诊定点医疗机构一经选定，在一个年度内原则上不得变更。参保人到非选定的定点医疗机构发生的门诊费用由个人支付。

　　（三）普通门诊定点医疗机构为参保人提供普通门诊服务时，必须严格执行基本医疗保险有关规定及普通门诊服务协议。

　　（四）社保经办机构必须与普通门诊定点医疗机构签订包括服务人群、医疗保险服务范围、服务内容、服务质量、费用结算方式、费用的支付标准以及费用审核和控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。

　　（五）定点医疗机构必须建立规范的财务核算，使用正式发票进行收费与结算。

　　（六）定点医疗机构不得拒收病人，不得造假，要在显著位置公布市人力资源和社会保障行政部门、县（市、区）社保经办机构、卫生局的监督电话，接受有关部门的监督。

　　（七）各县（市、区）社保经办机构、卫生局、财政局要加强对定点医疗机构医疗行为及相关操作的监督管理。定点医疗机构及参保人骗取普通门诊统筹基金的，由市人力资源和社会保障行政部门依法对其处罚；定点医疗机构造假，骗取普通门诊统筹基金情节严重的，取消定点资格；参保人骗取普通门诊统筹基金情节严重的，停止一切医疗保险待遇；定点医疗机构及参保人骗取普通门诊统筹基金构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

　　六、实施时间。该办法从2012年1月1日起执行。