一、文件制定背景

　　为确保我市各级部门准确理解并有效执行国家、省出台的参保长效机制，根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）、《国家医疗保障局办公室推动落实<国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见>的通知》（医保办发〔2024〕17号）及《广东省医疗保障局关于贯彻落实基本医疗保险参保长效机制的通知》（粤医保规〔2024〕9号）精神，结合我市实际，我局印发了《关于贯彻落实基本医疗保险参保长效机制的通知》。

　　二、政策依据

　　（一）《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）

　　（二）《国家医疗保障局办公室推动落实<国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见>的通知》（医保办发〔2024〕17号）

　　（三）《广东省医疗保障局关于贯彻落实基本医疗保险参保长效机制的通知》（粤医保规〔2024〕9号）

　　三、主要内容说明

　　《关于贯彻落实基本医疗保险参保长效机制的通知》，主要内容包括：

　　（一）放开参保户籍限制

　　明确除参加职工医保和按规定享受其他保障的人员以外，其他所有城乡居民，包括长期在我市居住的非本市户籍人员、在校学生、新生儿等均可凭身份证、户口本(含异地)、居住证(含异地)或出生证参加我市城乡居民医保。

　　（二）连续参保激励机制

　　1.提高连续参保人员报销比例。明确连续缴纳我市城乡居民医保的人员，在连续缴费的第4年，住院及门诊特定病种支付比例在现行政策基础上提高1%；在连续缴费的第5年，住院及门诊特定病种支付比例在现行政策基础上提高2%；连续缴费达到6年及以上的，自连续缴费第6年起，住院及门诊特定病种支付比例在现行政策基础上提高3%。参保人中断缴费后重新缴费的，连续缴费年限重新计算。

　　2.提高连续参保人员大病保险报销额度

　　（1）明确对于连续缴纳居民医保满4年以上人员，自连续缴费的第5年起，之后每连续缴费1年，大病保险支付限额逐年提高3800元。

　　（2）明确“连续缴纳居民医保”的定义包括参加省内异地居民医保和省外居民医保，但不包括职工医保。

　　（3）明确参保人断保的，连续缴费年限重新计算；前期累加的大病保险激励金额继续有效，不予清零。

　　（4）明确参保人在城乡居民医保与职工医保之间切换的，其在参加职工医保期间不享受大病保险激励金额。参保人在职工医保停保后3个月内（含）重新参加城乡居民医保的，其之前累积的城乡居民医保缴费年限将继续有效并继续累加，同时恢复大病保险激励金额待遇。

　　（5）明确提高连续参保人员大病保险报销额度连续缴费年限从参加2025年度城乡居民医保起计算，以前年度缴费情况不纳入连续缴费年限和断保年限计算。

　　3.提高基金零报销人员大病保险报销额度

　　（1）明确自2025年起，参加我市城乡居民医保人员在缴费当年未享受统筹基金待遇的，且次年继续缴费的，其大病保险最高支付限额增加3800元，参保人发生大病保险报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零，但连续参保大病保险激励额度继续有效。连续参保人员大病保险激励额度及基金零报销大病保险激励额度累加计算，两项激励累计提高总额不超过我市大病保险年度统筹封顶线的20%。

　　（2）明确基金零报销的范围指城乡居民医保住院、门诊特定病种、普通门诊及药品单独支付统筹基金待遇。

　　（三）待遇等待期调整机制

　　1.未在集中征缴期参保人员待遇等待期

　　（1）明确在集中征缴期内完成缴费的人员待遇享受期按现行政策规定为费款所属年度的1月1日-12月31日。

　　（2）明确除符合我市中途参保条件的人员外，其他人员可在非集中征缴期申请补缴，补缴后从缴费到账3个月后享受待遇。

　　2.未连续参保人员待遇等待期

　　（1）明确自2025年起，未连续参保人员断保后（包括既不参加城乡居民医保也不参加职工医保的人员），即使在集中征缴期重新参保的，需设置固定待遇等待期3个月，即自4月1日起享受待遇。每多断保1年，增加1个月的变动待遇等待期，固定待遇等待期加上变动待遇等待期最长不超过12个月。

　　（2）明确参保人断保后重新参保的，可通过补缴断保期间的城乡居民医保保费修复变动待遇等待期，每补缴1年的保费可减少1个月的变动待遇等待期；连续断缴4年及以上的，修复后的固定待遇等待期和变动待遇等待期之和为6个月。修复缴费标准按照我市城乡居民医保应补缴年度的个人缴费标准执行，补缴后不予追溯待遇。

　　（3）明确新生儿从出生次年起计算是否连续参保，如未连续参保的，按规定设置3个月待遇等待期及相应的变动待遇等待期。

　　（四）政策执行时间

　　明确我市参保长效机制政策自2025年3月1日起执行，有效期为5年。