一、制定的必要性

　　为推进基本医疗保险省级统筹，进一步提高门诊特定病种保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担，省医疗保障局于2020年10月22日出台了《关于印发<广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法>的通知》（粤医保规﹝2020﹞4号），文件规定“各市执行全省统一的门特范围，不得自行调整，本办法实施前各市已开展但不在省规定范围内的门特可继续保障，相应管理办法由各市确定”、“本办法自2021年1月1日实施，有效期3年”。因此，结合我市实际，我局起草了《阳江市基本医疗保险门诊特定病种管理暂行办法》。

　　二、制定依据

　　广东省医疗保障局《关于印发<广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法>的通知》（粤医保规﹝2020﹞4号）

　　市人力资源和社会保障局《关于调整我市城乡居民基本医疗保险特殊门诊有关项目和标准的通知》（阳人社发﹝2015﹞294号）

　　三、主要内容解读

　　确定我市门特病种范围，在省医疗保障局制定的52种门特病种范围基础上，保留我市城乡居民医保“脑瘫”病种，合计共执行53个门特病种。

　　结合我市实际情况，调整原有病种定额标准及明确新增的病种定额标准。

　　门特不设起付线，报销比例按照住院报销比例标准执行。参保人选定的门特定点医疗机构为异地医疗机构的，需按规定办理异地就医备案，报销比例按照已办理异地转诊备案手续人员住院报销比例执行。

　　门特实行月度支付限额，统筹费用纳入参保人统筹基金年度累计最高支付限额计算。参保人同时患有多个病种的，月度支付限额按照定额标准最高的病种定额加上其他病种定额的20%合并计算。部分门特病种月度支付限额有结余的，结余部分可在当年度待遇有效期内累积使用，其余病种月度支付限额当月有效，结余清零。

　　基本医疗保险实行月度支付限额的门特病种，大病保险、补充医疗保险月度支付限额按照基本医疗保险月度支付限额的50%执行；基本医疗保险按年度统筹封顶设置限额的门特病种，大病保险、补充医疗保险按年度统筹封顶设置限额。

　　门特实施病种资格认证和定点就医备案管理。参保人员申请门特待遇须经医保经办机构公布的可办理门特病种资格认证的医疗机构按照相应病种准入标准予以审核确认，选定1家符合条件的定点医疗机构作为本人门特就诊医疗机构并向医保经办机构进行备案。申请多个病种的，可选定1-3家符合条件的定点医疗机构作为本人门特就诊医疗机构并向医保经办机构进行备案。