2024年，在市委、市政府的正确领导和国家、省医保局的指导下，市医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届三中全会精神，深入学习贯彻习近平法治思想，坚持党对法治政府建设的统一领导，以全面深化医疗保障制度改革为核心，坚持弘扬社会主义法治精神，持续改进工作作风，不断提升医保服务水平，强化医保基金监管，有力推动法治建设水平迈上新台阶。现将有关情况报告如下：

　　一、深入学习贯彻党的二十大和二十届三中全会精神

　　一是通过党组会议组织深入学习党的二十大和二十届三中全会精神，领导班子成员通过学原文悟原理带头学，引导全局党员干部在学懂弄通做实上持续下好功夫。二是通过党组理论学习中心组深入学习领会党的二十届三中全会精神，领导班子成员结合医保职责和自身分管工作深入研讨，进一步明确工作方向和理清工作思路，用党的二十大和二十届三中全会精神指导推进新时期医保工作。三是通过专题辅导报告形式加强党的二十大和二十届三中全会精神学习，局主要负责人作专题辅导报告，带领全局干部职工深入学习党的二十大和二十届三中全会精神，确保学深悟透。四是召开学习贯彻党的二十届三中全会宣讲报告会，深入学习领会二十届三中全会精神。深入领会新时代推进法治中国建设战略部署，以之引领全面推动我局法治政府建设。

　　二、深入学习宣传贯彻习近平法治思想

　　一是以党组会、党组理论学习中心组等形式，深入学习领会习近平法治思想，深刻认识习近平法治思想是全面依法治国的根本遵循和行动指南，全面依法治国是坚持和发展中国特色社会主义的本质要求和重要保障。坚持以习近平法治思想为指引，坚持走中国特色社会主义法治道路，深入推进我局法治政府建设。二是加强行政执法人员培训。一方面加强政治理论学习。组织行政执法人员深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，不断提高行政执法队伍政治站位。另一方面加强行政执法知识培训。组织相关人员参加司法部办公厅举办学习贯彻习近平法治思想强化行政执法能力建设线上专题培训、广东省国家工作人员学法考试、省医保局2024年全省医疗保障基金监管业务培训和2024年全省医疗保障基金交叉检查培训、市司法局执法业务网上培训、“阳江粤执法”应用培训及行政执法线下培训等，全面加强行政执法人员公共法律知识、业务知识和行政执法技能培训，确保行政执法人员全员接受不少于60学时培训。转发国家医保局《飞行检查“十不准”》并要求行政检查人员严格执行，强化执法行为规范和职业道德教育。  

　　三、主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责、加强法治政府建设情况

　　市医保局严格落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责要求，主要负责人担任局依法行政暨法治建设工作领导小组组长，带头深入学习二十届三中全会精神和习近平法治思想，坚持加强党对法治工作的领导，认真贯彻落实市委市政府关于法治建设的决策部署，自觉将法治思维和法治方式运用于深化医疗保障改革和提升医保管理服务水平，定期听取工作汇报，研究布置有关工作，并将主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况列入年终述职内容。

　　四、推进法治政府建设的主要举措和成效

　　（一）依法制定和调整医保政策。一是提高职工医保待遇标准。为充分发挥医保基金使用效能，经深入剖析职工医保基金的结余状况和支付情况，并全面调研我市参保患者的实际需求后，经省医保局及市人民政府同意，我局出台了待遇调整方案，从2024年10月起再次提高职工医保待遇标准，提高住院、门诊特定病种报销比例，提高职工医保年度支付限额，更全面地保障参保职工的权益，进一步提升医疗保障水平。二是出台梯度式待遇政策。为健全参保长效激励机制、巩固拓展全民参保成果，我局借鉴个别试点地市的成功做法与经验，在全省范围内率先推出城乡居民医保参保激励政策，具体举措如下：对于连续缴费的城乡居民参保人员，从连续缴费满5年起，其住院及门诊特定病种报销比例提高1%；连续缴费满6年的，报销比例进一步提高2%；而对于连续缴费达到7年及以上的参保人员，其住院及门诊特定病种的报销比例将提高3%。通过梯度式提升报销比例，鼓励城乡居民持续参保并按时缴费，从而确保医保制度的稳定运行。三是明确不孕不育辅助生殖技术治疗门诊待遇标准。为进一步优化我市生育支持政策，提高生育医疗保障水平，维护参保人生育权益，我局于2024年10月18日印发《阳江市医疗保障局关于明确不孕不育辅助生殖技术治疗门诊待遇标准有关问题的通知》，明确从2024年10月1日起，参保人在符合条件的定点医疗机构门诊就医，发生的纳入广东省基本医疗保险支付范围的辅助生殖类诊疗项目及相关合规医疗费用参照我市门诊特定病种待遇予以保障。

　　（二）持续优化营商环境。一是出台医保降费新政，助推经济高质量发展。为深入贯彻省政府关于减轻企业负担的决策部署，进一步优化营商环境，降低企业运营成本，我局积极行动，精心谋划，出台了职工医保阶段性降费政策。从2024年4月1日起，我们将企业的单位缴费费率从原先的5%调整至4%，降费幅度达到20%，这一举措不仅响应了省政府对制造业的政策倾斜要求，更是将降费范围扩大到全市所有类型企业及灵活就业人员，实现了降费政策的全面覆盖。本次阶段性降费政策惠及企业共3.61万户，涉及的职工医保缴费人数达到19.81万人，每月可为企业减负约1100万元，每年可为企业减负约1.32亿元。二是推进“互联网+医保”服务刷脸支付新模式。为进一步推进医保信息化建设工作，优化购药结算流程，方便广大群众日常就医购药，我局积极探索便民化医保支付模式，率先在全市试点推进“刷脸”结算新模式。参保人可以在自助设备上通过“刷脸”的方式，进行身份认证、挂号、医保结算等，免去了携带社保卡、使用智能手机调用医保电子凭证的操作，通过“刷脸”直接调取医保电子凭证信息用于医保结算。参保人只需在医保缴费窗口面向终端屏幕“刷脸”即可完成医保支付，患者医保结算时间也从原来的3至5分钟缩短到1分钟左右。医保“刷脸支付”服务正式上线，标志着阳江市医保结算从“刷医保卡、扫医保码”时代迈入了“医保刷脸”时代，同时，也标志着阳江市“互联网+医保”服务迈上新的台阶。

　　（三）全面推进政务公开。一是深入贯彻落实《中华人民共和国政府信息公开条例》，加强依法主动公开，动态更新政府信息公开指南和政府信息公开目录等，切实将主动公开目录列明的公开事项公开到位。二是围绕国家、省、市工作部署加大重大政策解读力度。综合运用图文动画、短视频等形式，对市委、市政府重大政策开展深入解读，积极开展多渠道、全方位、立体化的深度解读。其中，市医保局在政府门户网站发布政策性解读指引共6条，在微信公众号发布相关政策解读推送共117条。三是积极回应社会关切。切实做好医保办事服务及政务舆情监测工作，做好政府网站网民留言、“12345”政府热线交办信息以及群众诉求的收集、整理、转办、督办和回复工作，切实提升服务水平。共及时回复网民留言共65条，“12345”政府热线诉求210件,及时回复率100%，群众满意率100%。

　　（四）加强医保基金监管。一是开展2024年医保基金监管集中宣传月活动。以“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”为主题，坚持线上线下相结合，多层次、多维度、多途径、多方式地开展医保基金监管宣传工作，提高医疗机构规范意识，让广大群众直观接收宣传信息，发动社会力量共同参与医保基金监管工作。二是推进2024年医保基金违法违规问题专项整治工作。组织市中级人民法院、市公安局等部门相关负责人参加全国2024年医保基金违法违规问题专项整治工作视频会，明确工作目标。印发《阳江市医疗保障局2024年度医保基金监督检查工作方案》，联合市卫生健康局、市市场监管局召开动员部署会，协同推进医保基金违法违规问题专项整治工作。三是加强国家反欺诈线索核查工作。组织加强器官移植、糖化血红蛋白、限定性别类项目等线索核查工作，加强限定性别类项目异常结算数据、限定性别类药品异常结算数据、涉及多人多次共同住院和困难群众住院结算数据线索核查，追回违规金额9.95万元。四是组织开展自查自纠工作。印发国家、省和市级《使用医保基金负面清单》，督促指导医药机构开展自查自纠，责令医药机构提交整改报告，并主动退回违规金额。2024年，全市相关定点医疗机构自查并主动退回违规金额1406.68万元。五是做好2024年省交叉检查工作。选派医保行政人员、医保经办人员、医学专家和第三方机构人员组成检查组，于9月24-30日赴珠海市开展医疗保障基金交叉检查，检查3家医药机构，发现违规金额1226.09万元，进一步规范了被检医药机构使用医保基金行为，圆满完成检查任务，检查结果得到各方肯定。七是制定企业行政合规指导清单。根据《阳江市探索推行涉企行政合规全过程指导工作实施方案》，编制《阳江市医疗保障局企业行政合规指导清单（通用版）》，指导清单涉及行政合规事项共10项，靠前帮助企业认识违法风险点，提前做好风险防范。八是加强医保基金监督检查。采取“以上查下”“交叉互查”方式加强相关医药机构检查，结合监督检查加强上级下发线索核查。截至2024年12月中旬，全市检查定点医药机构84家，检查出违规金额663.06万元。

　　（五）认真落实“谁执法谁普法”普法责任制。为进一步实施“八五”普法规划，深入贯彻落实“谁执法谁普法”普法责任制，我局开展了2024年医保基金监管集中宣传月活动。坚持线上线下相结合，曝光基金监管典型案例，组织医保政策及基金监管现场宣传活动，组织医保基金规范使用培训，组织投放户外广告和张贴活动宣传海报等，发动社会力量共同参与医保基金监管工作，多层次、多维度、多途径、多方式地开展医保基金监管宣传。

　　五、2024年度法治政府建设存在的不足

　　2024年，市医保局全力推进依法行政，在法治政府建设进程中取得一定成效，但仍存在一些薄弱环节：

　　一是缺乏专业的法审人员。没有符合法律审查资格的工作人员，法律审查工作只能委托同我局签订合同的法律顾问律师事务所出具意见，相关科室再结合律师事务所意见出具相关案件法律审查意见，行政处罚工作开展比较被动。

　　二是执法力量有待提高。我局基金监管科现有行政执法人员3名，承担全市100多家定点医疗机构、600多家定点零售药店和全市社保经办机构的监督检查工作任务，没有专门的执法编制和执法队伍，监管力量薄弱。

　　三是基金监管范围广、难度大。随着DIP支付方式改革深入推进，新的待遇政策、支付政策、便民政策落地实施，门诊统筹、跨市跨省异地就医快速普及，基金监管的内涵外延发生了深刻变化，医保基金业务链长、风险点多，每个环节都可能造成医保基金流失，需要进一步强化全过程、全方位的监督。

　　四是法治思维还有待加强。经过培训学习，干部职工法治意识较之前有所提升，但面对医保领域的新问题、新挑战，少数干部运用法治思维和法治方式深化改革、化解矛盾、维护稳定等方面仍需提高。此外，开展各项法律法规学习不够全面系统，还需进一步加强系统性经常性的法治培训。

　　六、下一年度推进法治政府建设主要安排

　　下一步，市医保局将切实把思想和行动统一到市委、市政府和省医保局的统一部署和具体要求上来，紧紧围绕法治政府建设工作目标，着重加强以下几方面工作：

　　（一）深入学习贯彻习近平法治思想。深入组织学习领会习近平法治思想蕴含的坚定理想信念、鲜明政治导向、深远战略思维、强烈历史担当、真挚人民情怀、科学思想方法，坚持以人民为中心的发展思想，落实机关党组织书记履行推进法治建设第一责任人职责，不断提高运用法治思维和法治方式化解矛盾、维护稳定、应对风险的能力，用法治守护人民群众生命财产安全。

　　（二）出台《阳江市基本医疗保险和补充医疗保险实施办法》。为健全我市医疗保障制度体系，保障参保人基本医疗保障权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》等精神，在结合我市实际基础上，我局起草了《阳江市基本医疗保险和补充医疗保险实施办法（征求意见稿）》。目前，有关征求意见稿已完成部门征求意见和公开挂网征求意见并呈批省医保局进行审定。

　　（三）加大医保监管力度。一是继续做好反欺诈线索核查工作，做好大数据筛查分析可疑线索核查工作，严厉打击医保违法违规行为。二是组织全市定点医药机构自查自纠，编制《使用医保基金负面清单》，督促指导辖区医药机构开展自查自纠。三是做好打击欺诈骗保专项行动后续处理工作，按照严查快处原则，抓好打击欺诈骗保专项行动后续处理与整改。四是加强医保基金监督检查工作。全力推进全市定点医药机构日常监督检查，严厉查处医保基金使用违法违规行为。五是健全医保基金监管长效机制。不断总结我市医保基金监管工作经验，完善本市基金监管行政处罚、自由裁量、智能审核、部门间移交移送、廉政监管等制度。

　　（四）加强队伍建设。加强向上级和有关部门的沟通汇报，争取有关方面的支持，增加增加行政执法编制，充实执法力量。坚持依法执政、依法行政，坚定不移开展党风廉政建设和反腐败斗争，扎实推进法治和廉政教育常态化，筑牢领导干部思想信念根基和廉洁自律意识。强化教育培训，把习近平法治思想作为理论学习和教育培训的必修课，做到学深悟透、入脑入心。加强基层基金监管工作指导，进一步完善医保行政执法流程和行为规范。加强经办人员法律法规、医保政策的学习，结合实际业务办理，纵深推进医保经办能力提升，深化拓展练兵比武活动，不断创新管理服务水平。

阳江市医疗保障局

　　2024年11月29日