在市委、市政府的正确领导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十届三中全会精神，全面落实国家和省医保局的工作安排，始终坚持以人民为中心的发展思想，坚定不移贯彻新发展理念，以全面深化医疗保障制度改革为核心，推动全市医疗保障事业高质量发展。根据工作安排，现将我局2024年工作总结和2025年工作计划报告如下：

　　一、参保情况

　　2024年我市职工医保参保人数为36万人、生育保险参保人数为27万人、城乡居民医保参保人数为216万人，合计总参保人数为252万人，参保率为96%（我市常住人口为262万人），达到了省的最低要求95%的参保率。

　　与2023年年底相比，2024年我市的职工医保参保人数有了显著增长，增加了约1万人。然而，城乡居民医保参保人数则出现了小幅回落，减少了约6万人，从而导致总参保人数减少了约5万人。城乡居民医保参保人数减少的主要原因包括：

　　（一）随着我市经济的发展和就业环境的改善，部分原本参加城乡居民医保的人员转而加入了职工医保的行列，享受更高层次的医疗保障。

　　（二）我市在2022年至2024年期间，积极开展了重复参保人员的清理工作，共计清理了约16万人的重复参保情况，使得参保数据更加准确和真实。

　　（三）根据国家和省的政策要求，我市城乡居民医保的个人缴费标准逐年提高。然而，在近两年经济下行的背景下，部分人员因经济压力选择主动放弃参保，这也是导致参保人数减少的一个不可忽视的因素。

　　二、主要做法及取得成效

　　（一）出台医保降费新政，助推经济高质量发展

　　为深入贯彻省政府关于减轻企业负担的决策部署，进一步优化营商环境，降低企业运营成本，我局积极行动，精心谋划，出台了职工医保阶段性降费政策。从2024年4月1日起，我们将企业的单位缴费费率从原先的5%调整至4%，降费幅度达到20%，这一举措不仅响应了省政府对制造业的政策倾斜要求，更是将降费范围扩大到全市所有类型企业及灵活就业人员，实现了降费政策的全面覆盖。本次阶段性降费政策惠及企业共3.61万户，涉及的职工医保缴费人数达到19.81万人，每月可为企业减负约1100万元，每年可为企业减负约1.32亿元。

　　通过实施阶段性降费政策，我局在政策层面最大限度地减轻企业的医保缴费负担，为企业发展松绑，激发市场主体活力，对于促进我市经济持续健康发展具有重要意义：一是助力优化营商环境，激发市场主体活力。降低企业医保缴费负担，能够减轻企业的运营成本，提高企业的盈利能力，从而激发市场主体的活力和创造力，推动全市经济高质量发展。二是助力稳定就业，促进社会和谐。降低企业医保缴费负担，能够增强企业的抗风险能力，保障企业的稳健运营，从而稳定就业市场，减少失业风险，维护社会和谐稳定。三是提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。通过降低企业医保缴费负担，企业能够将更多的资源投入到生产经营和员工福利中，提高员工的收入水平和生活质量，从而增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

　　（二）完善医疗保障待遇政策

　　1.建立健全医疗救助体系，精准救助困难群体

　　一是落实资助参保。按照国家、省、市关于困难人员必须百分之百资助参加医保，防止因病致贫返贫的要求，我局以“全民参保计划”为抓手，以核准有效身份信息的困难人员全部参保为主线目标，对特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、易返贫致贫人口及最低生活保障边缘家庭救助对象参加我市城乡居民医保给予全额资助。二是开设参保“绿色通道”。针对困难人员的实际困难，对于因各种原因未能及时参保的困难人员，我局开设参保“绿色通道”，允许其中途参保，并实行“先登记参保、后补助缴费”的便捷政策。困难人员只需完成参保登记，即可立即享受医保待遇，再由我局根据政策规定对其个人缴费部分进行补助。三是出台《阳江市医疗救助实施细则》，自2024年1月1日起统一规范全市医疗救助政策，整合我市现行的医疗救助政策文件，医疗救助体系更加规范统一，兜底保障能力进一步增强。2024年度我市医疗救助资金共资助10.63万人参加医保，支出共10353万元（月均支出1150万元），其中：资助参保支出187万元，住院救助支出7820万元，门诊救助支出2346万元。累计结余4678万元，可支付月数为4个月。

　　2.提升医保待遇水平，增强医疗保障力度

　　为充分发挥医保基金使用效能，经深入剖析职工医保基金的结余状况和支付情况，并全面调研我市参保患者的实际需求后，经省医保局及市人民政府同意，我局出台了待遇调整方案，从2024年10月起再次提高职工医保待遇标准，旨在更全面地保障参保职工的权益，进一步提升医疗保障水平。具体措施如下：一是提高住院、门诊特定病种报销比例，其中三级医疗机构在原政策基础上提高2%、二级医疗机构提高6%、一级及以下医疗机构提高5%；二是提高职工医保年度支付限额，职工基本医疗保险年度支付限额由原政策的13万元提高至15万元、职工大额医疗费用补助年度支付限额由原政策的62万元提高至70万元。新待遇保障政策的实施预计每年能为参保人在原有待遇水平基础上再节省约4800万元的经济支出，这将极大地缓解我市职工医保参保人的经济压力，更能增强我市医保政策的吸引力与惠民本质，有助于持续提升参保群众的获得感与幸福感，使人民群众真正感受到医保政策带来的实惠与温暖。

　　3.出台梯度式待遇政策，激励全民连续参保

　　为健全参保长效激励机制、巩固拓展全民参保成果，我局借鉴个别试点地市的成功做法与经验，在全省范围内率先推出城乡居民医保参保激励政策，具体举措如下：对于连续缴费的城乡居民参保人员，从连续缴费满4年起，其住院及门诊特定病种报销比例提高1%；连续缴费满5年的，报销比例进一步提高2%；而对于连续缴费达到6年及以上的参保人员，其住院及门诊特定病种的报销比例将提高3%。该政策通过梯度式提升报销比例，鼓励城乡居民持续参保并按时缴费，从而确保医保制度的稳定运行。新待遇保障政策的实施预计每年可为参保人在原有待遇水平基础上再减负约6000万元，进一步减轻了参保人员的医疗费用负担，提升人民群众的健康保障水平，促进社会和谐稳定与经济持续发展。

　　4.完善生育支持政策体系，提高妇女医疗保障水平

　　我局高度重视参保人生育权益保障，通过完善生育保险等制度、扩大生育保障覆盖面等措施，进一步强化生育支持保障功能，提高妇女医疗保障水平，营造生育友好的社会氛围。一是持续扩大生育保障覆盖面。参加职工医保的灵活就业人员、领取失业保险金期间的失业人员、因工致残被鉴定为一级至四级伤残并办理伤残退休手续的职工、到达法定退休年龄时未达到规定的职工医保缴费年限的职工等四类人员，无须缴纳生育保险费，按规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。二是将不孕不育辅助生殖技术纳入医保报销。我局于2024年10月18日印发《阳江市医疗保障局关于明确不孕不育辅助生殖技术治疗门诊待遇标准有关问题的通知》，明确从2024年10月1日起，参保人在符合条件的定点医疗机构门诊就医，发生的纳入广东省基本医疗保险支付范围的辅助生殖类诊疗项目及相关合规医疗费用参照我市门诊特定病种待遇予以保障。三是提升医保经办服务管理水平。出台新生儿预参保政策，允许怀孕满24周的孕妇预先为未分娩胎儿参加我市居民医保，确保新生儿自出生之日起即可在定点医疗机构享受医保直接联网结算服务；不断提升医保经办管理服务效能，将生育津贴支付办理时限由原30天缩短至10个工作日。

　　（三）推进“互联网+医保”服务刷脸支付新模式

　　为进一步推进医保信息化建设工作，优化购药结算流程，方便广大群众日常就医购药，我局积极探索便民化医保支付模式，率先在全市试点推进“刷脸”结算新模式。参保人可以在自助设备上通过“刷脸”的方式，进行身份认证、挂号、医保结算等，免去了携带社保卡、使用智能手机调用医保电子凭证的操作，通过“刷脸”直接调取医保电子凭证信息用于医保结算。参保人只需在医保缴费窗口面向终端屏幕“刷脸”即可完成医保支付，患者医保结算时间也从原来的3至5分钟缩短到1分钟左右。

　　医保“刷脸支付”服务正式上线，标志着阳江市医保结算从“刷医保卡、扫医保码”时代迈入了“医保刷脸”时代，同时，也标志着阳江市“互联网+医保”服务迈上新的台阶。截至2024年11月底，我市共1家三级定点医疗机构、40家镇卫生院和2家定点零售药店正式开通医保“刷脸支付”。

　　（四）深入推进医保支付方式改革工作

　　1.持续推进按病种分值付费支付方式改革。根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，结合我市近几年DIP年清算及调研有关情况，我局组织相关专业人员对DIP结算办法和病种库进行了优化，形成了《阳江市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值付费（DIP）结算办法（征求意见稿）》《阳江市按病种分值（DIP）付费病种库2.0版（征求意见稿）》，现正向有关部门征求意见。同时，为了确保DIP结算工作的准确性和科学性，经各县（市、区）医保部门推荐，形成了我市病种分值付费医保数据工作组成员库，并印发《阳江市医疗保障局关于成立按病种分值付费医保数据工作组的通知》，成立由信息技术人员、医保管理人员等组成的数据工作组。

　　2.推动我市康复病种医保支付方式改革。今年3月，我局组织开展康复病种医保支付改革调研工作，先后对阳江市人民医院、阳春市人民医院、阳江市江华医院等8间医院的康复病种开展情况进行调研了解。4月组织召开了全市康复病种医保支付方式改革研讨会，并印发了《阳江市医疗保障局关于请协助推荐康复病种医疗专家的通知》，为我市实施康复病种改革工作提供医学技术力量。为保障参保群众合理康复医疗需求，结合工作实际，形成《阳江市医疗保障局关于开展康复医疗服务医保支付方式改革的通知（试行，征求意见稿）》并多次广泛征求相关单位意见，不断修改完善，推动我市康复病种医保支付方式改革。

　　3.全面推进我市村卫生站医保结算工作。

　　为全面推进我市符合条件的公建规范化村卫生站和获得各级财政补助的村卫生站纳入医保结算，切实提升基层医疗卫生机构医保服务能力，6月我局参加了省在韶关市召开的推进村卫生站纳入医保结算工作现场会，学习韶关市先进工作经验。为推进工作落实，我局联合市卫生健康局制定工作实施方案及成立工作专班，建立联络工作机制。8月我局联合市卫生健康局组织召开全市全面推进村卫生站医保结算工作动员部署会议，要求各地各级职能部门发挥政策合力，统筹协调，积极推动村卫生站与医保信息系统有效联网，落实医保结算、定点签约、查询统计等服务。同时多次组织召开部门间协调会议、工作推进会，专题研究推进工作中重点、难点、堵点问题，加强部门间沟通协商；9月制定工作任务分工安排表，明确职责分工及任务完成时间，协调专班成员单位加快推进卫生健康基卫系统和“村医通”APP项目立项、政府采购等工作。10月通过医保经办机构与镇卫生院（社区卫生服务中心）签订《阳江市基层医疗机构医保普通门诊统筹服务补充协议》，全市50家镇卫生院共693家符合条件村卫生站完成医保服务补充协议签订工作，通过一体化管理全部纳入医保结算范围。在市政府与相关部门的大力支持下，完成了《阳江市“村医通”医保结算系统》项目立项，成功申请政务云资源，启动系统部署工作并上线联调测试。11月牵头举办阳江市“村医通”医保结算系统上线活动暨城乡居民参保工作推进会，全市693家符合条件的村卫生站全部纳入医保结算，“村医通”手机App注册和开通使用率100%，实现目标全覆盖，打通医保联网结算“最后一公里”，切实提升基层医疗卫生机构医保服务能力。

　　4.继续推动阳西县医共体医保支付方式改革试点工作。按照基本医疗保险基金“以收定支、略有结余”的原则，探索“总额付费、结余留用、合理超支分担”的医保支付方式，指导开展阳西县医共体医保支付方式改革试点工作，配合省做好紧密型县域医共体2022年度医保支付方式综合改革政策评价工作，并按省评价工作情况对阳西县医共体进行通报。

　　（五）稳步推进药品及医用耗材集中采购

　　一是组织我市定点医疗机构做好药品、医用耗材集中带量采购需求量填报和约定采购量分配工作。二是落实新增的药品规格及医保支付标准，调整国家和省集中采购部分药品、产品医保支付标准有关事项，并要求医保经办机构和全市定点医疗机构做好相关产品医保支付标准系统维护更新工作。三是组织有关医疗机构根据结余留用金计算公式及各项指标参数进行自评测算，最终核实目前落实两批次集采的结余留用资金共140.5万元，并按规定向医疗机构进行拨付。四是根据相关采购文件要求，核算并拨付1-11月药品及医用耗材集中带量采购30%预付金，共约3929万元，在月度预拨付工作中进行拨付。五是对我市定点医疗机构2023年度药品和医用耗材线上采购工作情况进行通报，督促全市定点医疗机构遵守平台交易规则，加强医用耗材集采结果执行监管，严格落实阳光采购和线上采购，加强业务培训和廉洁从业学习教育，杜绝违规采购行为。六是督促我市医疗机构在落实国家组织医药集中带量采购中存在问题的整改，要求即时自查核实，对存在问题进行梳理、具体原因分析和制定整改方案，明确整改时限和整改措施；督促公立定点医疗机构核查2023年全年及2024年上半年医用耗材线下采购情况，对补录到采购平台的耗材全面实施线上采购。七是组织开展“上网店，查药价，比数据，抓治理”专项行动，要求各地医保部门落实定点零售药店药品价格监测工作，引导、督促定点零售药店主动调整药品价格至合理水平。

　　（六）不断完善医疗服务价格项目管理

　　一是为更好开展特需医疗服务项目，我局到市人民医院、市妇幼保健院了解特需医疗服务项目开展情况，贯彻落实省《特需医疗服务项目和价格管理办法》精神，结合阳江实际，出台文件规范二级及以上公立医疗机构特需医疗服务项目价格管理。二是为推进2024年我市公立医疗机构医疗服务价格动态调整工作，我局制定了《2024年阳江市公立医疗机构医疗服务价格动态调整评估工作方案》，并按该方案开展医疗服务价格动态调整评估工作。经过评估，我市2024年不符合医疗服务价格动态调整调价启动条件。三是根据省局文件要求，及时转发省局关于公布“上门服务费”等167项新增医疗服务价格项目，自2024年9月1日起试行2年，并要求各级公立医疗机构在试行期间，应根据服务项目成本情况、患者承受能力等因素，合理制定试行价格；修订完善我市“护理费”等173项修订医疗服务项目和价格，自2024年9月1日起执行，并要求各定点医疗机构及时做好信息维护工作，确保修订医疗服务价格项目顺利实施。四是根据省医保局关于公布辅助生殖类医疗服务价格项目和支付政策精神，我局按照政府定价相关程序，经呈报市政府审定后，印发《阳江市医疗保障局关于公布我市辅助生殖类医疗服务项目价格的通知》，保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的辅助生殖服务。五是根据省医保局做好三个批次医疗服务价格规范治理要求，对我市“血栓弹力图试验（TEG）”等相关检验项目价格进行降价治理，进一步规范我市医疗服务价格管理。六是结合我市实际，做好省医保局关于公布“高强度超声聚焦刀治疗”等修订和“药物基因多态性检测”等转归的相关医疗服务项目价格落实工作。

　　（七）持续强化基金监管措施

　　一是组织追缴定点医疗机构违规费用。推进2023年专项检查、市级抽查复查和2022年医保基金管理使用审计发现的违规费用追缴工作，发出《责令改正通知书》，责令违规定点医疗机构停止违法行为，退回违规费用，举一反三落实整改并提交书面报告。2024年截至目前共追回了19间定点医疗机构违规费用。二是做好全市医保基金监管综合评价工作。组织开展全市医保基金监管综合评价工作，全面压紧压实各地医保基金监管主体责任，督促持续加大医保基金监管工作力度。三是开展2024年医保基金监管集中宣传月活动。坚持线上线下相结合，曝光基金监管典型案例，组织医保政策及基金监管现场宣传活动，组织医保基金规范使用培训，组织投放户外广告和张贴活动宣传海报等，发动社会力量共同参与医保基金监管工作，多层次、多维度、多途径、多方式地开展医保基金监管宣传。四是推进2024年医保基金违法违规问题专项整治工作。组织市法院等部门相关负责人参加全国2024年医保基金违法违规问题专项整治工作视频会，明确工作目标。印发《阳江市医疗保障局2024年度医保基金监督检查工作方案》，召开动员部署会，联合市卫生健康局、市市场监管局分别开展2024年市管定点医疗机构专项检查、2024年全市定点零售药店专项检查和2024年县（市、区）日常监督检查情况抽查复查，协同推进医保基金违法违规问题专项整治工作。五是做好反欺诈疑点数据核查工作。组织加强器官移植、糖化血红蛋白、限定性别类项目等线索核查工作，根据属地管理原则核查疑点线索，并组织举一反三自查自纠，追回违规金额，全力打击医保违法违规行为。六是组织全市定点医药机构自查自纠。印发国家、省和市级《使用医保基金负面清单》，督促指导医药机构开展自查自纠，责令医药机构提交整改报告，并主动退回违规金额。并督促定点医疗机构继续深入再次开展自查自纠，做好省自查自纠专项飞行检查迎检工作。七是做好2024年省交叉检查出检工作。选派医保行政人员、医保经办人员、医学专家和第三方机构人员组成检查组，于9月24-30日赴珠海市开展医疗保障基金交叉检查，圆满完成检查任务，检查结果得到各方肯定。八是推进行政处罚工作。推进2023年专项检查、2023专项检查市级抽查复查和2022年医保基金管理使用审计发现的违法违规问题行政处罚工作，进一步完善相关法律文书，严格依照行政处罚法定程序，依法依规对相关医疗机构进行行政处罚，完成行政处罚案件17宗。九是开展打击欺诈骗保“百日行动”。根据《阳江市医疗保障局关于开展打击欺诈骗保“百日行动”实施方案》安排，采取“以上查下”“交叉互查”方式检查全市100家定点医药机构，结合打击欺诈骗保“百日行动”加强上级下发线索核查。

　　（八）着力优化医保经办服务

　　1.健全完善服务体系。一是不断提升经办能力，结合上级练兵比武工作部署，以举办经办系统练兵比武竞赛并参加省赛为契机，围绕医疗保障经办管理服务各项制度规定，以赛促改，不断提升业务经办水平，锻造素质过硬经办队伍。二是持续优化服务质量，医保政务服务集成化办理，精简材料，优化流程，压缩时限，实现线下“只进一扇门”，办事“最多跑一次”。做好“落实新生儿出生一件事”“职工医保个人账户家庭共济”等9项经办工作。对于已取得出生医学证明但未办理户籍登记或居住证明，不受父母、监护人户籍地或者居住地限制，凭新生儿出生医学证明即可在我市办理城乡居民医保参保、缴费，切实减轻参保人垫资压力，有效解决新生儿家庭后顾之忧，为三孩政策落地保驾护航。现阶段已实现在“粤医保”小程序上线上办理业务包括门诊选点、新生儿参保登记、新生儿预参保登记、参保人无卡建账、城乡居民在线缴费、生育医疗费支付、生育津贴支付申请、异地就医备案等59项业务。

　　2.统筹协调经办业务。一是积极解决医保基金结算超时问题。根据国家医保局下发的医保综合评价考核中及时结算合规医保费用要求，在结合经办实际情况，根据工作安排发布《阳江市医疗保障事业管理中心关于优化医保基金拨付流程的通知》，自2024年8月起各定点医疗机构申报的联网结算数据中智能审核系统应扣费金额顺延至次月联网数据中进行扣减，当年12月申报的联网数据智能审核系统应扣费金额在当年度的年清算进行扣减，大幅提升结算效率的同时，做好信息稽核方面的保障。二是推动医保经办政务服务纳入乡镇（街道）属地事项责任清单和村（社区）指导清单。贯彻落实《全省医疗保障经办政务服务事项清单》。实现各乡镇（街道）可办理城乡居民参保登记、城乡居民参保信息变更登记、参保单位参保信息查询、参保人员参保信息查询、门诊费用报销、住院费用报销、产前检查费支付、生育医疗费支付、计划生育医疗费支付、生育津贴支付、符合资助条件的救助对象参加基本医疗保险个人缴费补贴、医疗救助对象医疗费用手工（零星）报销等事项，切实解决基层群众就近办理医保业务的问题。我市创新医保服务，已上线“粤智助”设备实现医保经办事项办理，借助各级政府在镇、村投放的“粤智助”设备实现医保经办事项办理，各级农医办可办理参保登记、医疗费用报销等医保经办事项。同时，加强基层经办服务，依托乡镇农保办建立镇级医保经办服务体系，做到有人员、有窗口、优服务，切实解决了基层群众就近办理医保业务不便的问题。

　　3.规范推进“两定”工作。一是做好定点医药机构准入审核工作，完成定点零售药店的软件管理系统的接入工作，提升“两定”机构服务能力，强化精细化管理，确保服务质量和服务效能。截至11月底，全市定点医疗机构共113间（包括县区诊所有5间：阳春3间，江城2间），其中民营机构38间。定点零售药店共678间（其中市直管辖定点零售药店有306间）。现全市的连锁定点零售药店有288间，单体定点零售药店有390间。二是做好定点销售药店新医保系统和定点医疗机构异地结算的平台维护工作。在国家医疗保障信息平台进行开通服务管理、属性管理、账户管理、协议管理等业务，并且在广东省异地就医结算管理子系统平台进行开通跨省结算维护，对开通的业务进行多次审核，同时进行省内门诊、住院、门特以及跨省门诊、住院、门特等业务开通，确保各定点零售药店和定点医疗机构能够使用新医保系统正常结算。

　　4.扎实做好监督检查。科学运用常态化手段，纠治违规行为，切实加强定点医药机构管理。一是严格对医药机构核查验收。协助做好阳江市9间双通道药店、5间肾透析和7间精神病院定点医疗机构的阳江市基本医疗保障定点医疗机构医药服务考核评价工作；协助做好爱尔眼科的首诊工作；对市直管的6间定点零售（双通道）药店实施了现场监督检查或复查，其中2间药店存在违反协议情况，目前正在处理中。二是做好医保监督稽核工作。组织市直及高新海陵等12间医院进行了限制类性别检查和限制类性别药品的自查自纠工作，其中3家医院涉及的违规医疗费用追缴工作已经全部完成；审计协调会指出问题整改中的3家医院相关违规费用追缴工作已经全部完成。

　　三、存在问题

　　（一）居民医保参保人数减少，医保基金运行存在一定风险。2024年我市城乡居民医保参保人数较2023年减少约6万人，经分析，参保人数减少原因包括：一是部分人员转为参加职工医保；二是清理重复参保；三是个人缴费标准逐年提高，部分人员主动放弃参保。经预测，2024年度我市城乡居民医保基金征缴收入较2023年度增加幅度低，增长率仅为2.9%。

　　虽然城乡居民医保的保费标准在逐年提高，但由于参保人数逐年减少，导致医保基金征缴收入的增长比例与医疗费用支出的增长比例并不匹配，基金收入无法满足日益增长的医疗费用支出，这种情况可能会对医保基金的稳定性和可持续性产生负面影响。

　　（二）基金监管范围广、难度大。随着DIP支付方式改革深入推进，新的待遇政策、支付政策、便民政策落地实施，门诊统筹、跨市跨省异地就医快速普及，基金监管的内涵外延发生了深刻变化，医保基金业务链长、风险点多，每个环节都可能造成医保基金流失，需要进一步强化全过程、全方位的监督。

　　（三）经办机构建设待完善。一是专业人员有缺口。随着医保中心挂牌成立和医保业务交接，经办业务量不断增加，接下来承担医疗保险监督检查、医保费用支付结算的任务越来越重，当前一段时期人员配备方面还存在短暂性缺口，一定程度影响相关业务的工作效率。二是办公用房待解决。目前市医保局、市社保局和市医保中心都挤占在市社保局办公楼内，不同部门在同一科室办公，办公场所极度拥挤，且暂未配备档案室，票据、档案临时存放，存在一定的安全隐患，严重影响三个单位工作开展。

　　四、下一步工作计划

　　下一步，我局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，坚持以人民健康为中心，按照国家、省工作部署，做好下一年度医保各项工作。

　　（一）紧跟政策导向，构建全面长期护理保障体系

　　我局将严格按照国家及省的统一部署与指导方针，积极研究并出台长期护理保险的相关制度和政策，构建一个全面、可持续的长期护理保障体系，以满足我市日益增长的老年人口和特殊群体的护理需求，切实提升人民群众的生活质量和幸福感。

　　（二）优化服务管理，进一步推进信息赋能增效

　　一是扩大医保移动支付接入范围，推动市内二级及以上医疗机构医保积极开展医保移动支付系统改造，确保二级及以上医疗机构医保移动支付覆盖率达到90%以上，让参保人通过手机就能完成挂号就诊和医保结算，进一步提升医保结算服务效率，真正实现让信息“多跑路”，让群众“少跑腿”。二是加大医保处方流转平台建设力度，推动“互联网+医保”服务模式创新，加快实现医保结算线上线下一体化、建设智能服务与传统服务相结合的综合医保服务体系。三是持续扩大异地就医结算覆盖面。做好门诊慢特病病种编码与国家编码的比对兼容工作和定点医疗机构His系统的开发和改造，确保统筹区内医疗机构实现省内、跨省异地就医联网结算全覆盖。

　　（三）坚持多措并举，进一步强化医药服务管理

　　一是规范两定机构管理，提升医药服务水平，提高医保基金使用效率，不断优化我市医疗保障定点医药服务资源。二是按照省医疗服务价格项目立项指南，继续做好我市医疗服务项目价格管理工作。三是继续推进全市药品、耗材集中带量采购工作。按照省有关要求继续做好国家和省级组织药品、医用耗材集中采购常态化工作，以及国家组织药品集中采购结余留用资金相关工作。

　　（四）加大监管力度，进一步维护医保基金安全

　　一是加强医保基金监管宣传工作。组织开展2025年医保基金监管集中宣传活动，加强《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规教育，曝光打击欺诈骗保典型案例，全面提高定点医药机构规范使用医保基金意识。二是加强智能监控工作。根据国家级、省级、市级飞检经验以及日常人工审核单据发现的疑点问题，不断完善智能监管本地化规则；加强第三方智能审核全流程监管，及时了解智能审核情况，确保智能审核全面、客观、公正；继续加快推进医保智能监控系统落地应用，督促第一批上线定点医疗机构事前审核模块应用，谋划推进第二批定点医疗机构“应上尽上、稳步快上”。三是继续做好反欺诈线索核查工作。根据国家和省医保局工作部署，组织市县两级医保监管（稽核）力量做好大数据筛查分析可疑线索核查工作，严厉打击医保违法违规行为。四是组织全市定点医药机构自查自纠。根据2024年国家、省医保局飞行检查和全市打击欺诈骗保专项检查发现的问题，编制《使用医保基金负面清单》，组织市县两级医保部门按照职责分工，督促指导辖区医药机构开展自查自纠，及时纠正违法违规行为，主动退回违规金额。五是做好全市打击欺诈骗保“百日行动”后续处理工作。按照严查快处原则，抓好打击欺诈骗保专项行动后续处理与整改，对违法违规问题造成医保基金损失的坚决追回，以及解除协议、行政处罚、移送移交等工作。六是推进药品耗材追溯码推广应用工作。加强各级各地药品耗材追溯码监管应用指导，基于国家医保信息平台，结合相关的药品耗材追溯知识库、规则库，健全事前提醒、事中审核、事后监管流程，确保药品耗材追溯码应用工作落地见效。七是加强医保基金监督检查工作。全力推进全市定点医药机构日常监督检查，严厉查处医保基金使用违法违规行为，以零容忍的态度打击欺诈骗保行为。八是健全医保基金监管体制机制。不断总结我市医保基金监管工作经验，深入学习兄弟地市医保基金监管先进做法，制定本市基金监管行政处罚、自由裁量、智能审核、部门间移交移送、廉政监管等制度。

　　（五）强化队伍建设，进一步提升医疗服务能力

　　一是落实机关党建主体责任。坚持发挥机关党建政治引领作用，积极开展党建工作专题研究与部署会议，定期组织党员进行思想政治学习，强化党员的政治意识与责任担当，推动党建活动与医保业务工作深度融合。二是紧抓医保经办体系建设。加强对现有的医保政策、法规进行深入研究，适时组织外出交流能力提升活动，分析当前在经办服务方面存在的不足，并加以优化和改进；加强基金使用管理，积极申请执法编制以充实医保执法力量，进一步用好医保智能审核系统；加强与业务部门、驻点单位联动配合，提出系统优化建议，优化平台流程，提升审核效率及质量，提高医保经办的工作效率和管理水平。三是提升医保业务经办能力。以群众满意度为标准，不断强化医保经办队伍素质提升，紧抓医保经办人员存在的短板，有针对性开展提升医保经办人员素质能力业务培训；加强人员法律法规、医保政策的学习，结合实际业务办理，纵深推进医保经办能力提升，深化拓展练兵比武活动，不断创新管理服务水平。

　　阳江市医疗保障局

　　2024年12月18日