根据《中共阳江市委全面依法治市委员会办公室关于做好2023年法治政府建设年度报告工作的通知》（阳法治办〔2023〕32号）要求，在市依法治市领导小组及市政法委的指导下，我局积极深入贯彻落实习近平法治思想，全面推进2023年法治政府建设工作。现将有关工作情况报告如下：

一、深入学习贯彻党的二十大精神

一是通过党组会议组织深入学习党的二十大精神，领导班子成员通过学原文悟原理带头学，引导全局党员干部在学懂弄通做实上持续下好功夫。二是通过党组中心学习组专题学习党的二十大精神，领导班子成员结合医保职责和自身分管工作深入研讨，进一步明确工作方向和理清工作思路，用党的二十大精神指导推进新时期医保工作。三是通过专题辅导报告形式加强党的二十大精神学习，传达学习中央、省、市宣传贯彻党的二十大精神，局主要负责人作专题辅导报告，带领全局干部职工深入学习党的二十大精神，确保学深悟透。四是召开学习贯彻党的二十大宣讲报告会，深入学习领会党的二十大精神。深入领会新时代推进法治中国建设战略部署，以之引领全面推动我局法治政府建设。

二、深入学习宣传贯彻习近平法治思想

市医保局以党组会、党组中心学习组学习等形式，深入学习领会习近平法治思想，深刻认识习近平法治思想是全面依法治国的根本遵循和行动指南，全面依法治国是坚持和发展中国特色社会主义的本质要求和重要保障。坚持以习近平法治思想为指引，坚持走中国特色社会主义法治道路，深入推进我局法治政府建设。

三、法治政府建设成果

（一）强化法治宣传

2023年以来，我局高度重视医保政策的宣传，为进一步提高广大群众的参保意识，基本实现应保尽保，广泛利用电视、电台、报刊、门户网站、短信、微信等多种渠道主动公布医疗保险有关信息数据，广泛宣传各项医疗保险政策、条例，通过印制发放宣传单张、海报等资料和开展异地就医直接结算集中宣传活动，让群众及时了解医保政策，提高医疗保险影响力。

开展2023年医保基金监管集中宣传月活动：一是组织2023年阳江市医保基金监管集中宣传月活动启动暨市医疗保障基金社会监督员聘任仪式，为我市8名医疗保障基金社会监督员颁发了聘书，将活动内容拍摄成小视频，并在新媒体上播放宣传；二是组织全市105家定点医疗机构和612家定点零售药店开展规范使用医保基金专题培训，邀请专家授课，向全市“两定机构”集中宣传《行政处罚法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》等医疗保障相关法律法规；三是通过张贴宣传海报、放置宣传展架、利用大型显示屏播放宣传标语或宣传短片，制作布袋等宣传物品，在市区核心商圈播放视频广告，通过阳江广播电视台视频号开设医保基金监督普法小课堂，曝光我市打击欺诈骗保典型案例等方式加强宣传工作。

（二）加强领导干部法治意识，提高思想认识

为全面贯彻落实习近平法治思想，我局严格落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人的职责，高度重视法治政府建设工作，增强自觉接受人民法院司法审判监督的意识。局领导班子做到法治建设工作亲自部署，重大问题亲自过问，以党政主要负责人述法、法治阳江建设考评为抓手，推动将法治工作贯穿各项工作任务的全过程。

全局人员全面学习习近平法治思想，深入学习《中华人民共和国保守国家秘密法》《中华人民共和国密码法》《中华人民共和国民法典》《国务院信息公开管理条例》等法律法规，我局领导干部将学法摆上议事日程，形成制度，不断增强学法的自觉性以及依法行政、依法办事的责任感和紧迫感。

（三）依法制定和调整医保政策

一是出台职工医保缴费年限政策。根据《广东省医疗保障局广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）及《广东省医疗保障局 广东省财政厅 国家税务总局广东省税务局关于印发广东省基本医疗保险关系省内转移接续暂行办法的通知》（粤医保规〔2022〕6号）规定，我市从2023年1月1日起正式出台职工医保缴费年限政策，减轻了退休人员负担，方便了参保人员流动时医保关系在不同地区间互认的一致性，促进了劳动力的合理流动。二是印发《阳江市医疗保障待遇清单（2023年版）》。根据《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）精神，我局将我市2023年度执行的医疗保障待遇政策汇总编制《阳江市医疗保障待遇清单（2023年版）》，以利于各级医保经办机构执行及参保人了解我市医疗保障待遇政策，保障了人民群众医保权益，促进了医疗保障制度管理规范化。三是贯彻落实新冠“乙类乙管”医疗保障政策。我局联合市财政局、市卫生健康局联合印发《转发关于实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策的通知》，在落实国家和省工作部署的基础上，进一步优化完善我市相关医疗保障工作，严格执行国家“两个确保”和省“五个全部”医保政策，做到“三个率先、一个提高”，对确诊、疑似患者的新冠住院医疗费用，基本医保不设起付标准，按一级医疗机构住院报销比例支付，不设个人封顶线，不纳入个人年度最高支付限额。对符合规定的新冠住院医疗费用，在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，患者个人负担部分由财政给予补助，实现筛查对象、确认疑似和确诊参保患者救治全程“零负担”。四是提高我市职工医保报销比例。根据《广东省医疗保障局广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）精神，我局联合市财政局印发《关于调整我市职工基本医疗保险待遇标准的通知》，进一步提高了职工医保参保人医疗保障水平。

(四）加强基金监管工作

1.健全基金监管制度机制

（1）健全我市医疗保障基金监管部门间联席会议制度。根据人事变动和工作需要，调整我市医疗保障基金监管部门间联席会议成员，发挥部门联动作用，加强沟通协调。

（2）完善医保基金智能监管制度。全面加强医保基金智能审核监管工作，加强对第三方服务机构监管工作，采取抽查、审批等多种方式，对医保智能审核的全过程进行指导和监督。

2.加强定点医疗机构谈话提醒

组织对全市16家精神病类专科医疗机构开展谈话提醒活动，约谈了医疗机构主要负责人，督促正确认识规范使用医保基金，要求对照《定点医疗机构违规项目清单》开展自查自纠工作。全市精神病类专科医疗机构已完成自查自纠，自查出违规占用医保基金2152028.42元。

3.加强打击欺诈骗保力度

（1）联合多部门部署2023年打击欺诈骗保专项整治工作。联合市人民检察院等五部门转发了《阳江市医保局 阳江市人民检察院 阳江市公安局 阳江市财政局 阳江市卫生健康局转发关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》，并组织召开五部门2023年打击欺诈骗保专项整治工作会议，对全市2023年打击欺诈骗保专项整治工作进行部署安排，重点聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域开展专项整治。目前止，江城医保局查处个人欺诈骗保案件1宗，现已将移送公安机关处理。

（2）全面配合做好2023年省医保基金交叉检查工作。高度重视，根据工作部署，为切实做好迎检工作，安排专人跟进，全程陪同，配合做好场地、物资、食宿等后勤保障工作，协助省检查组提取数据信息，积极协调被检机构配合检查。查出违规使用医保基金14940103.29元，并责令退回违规金额和做好整改工作。

（3）做好欺诈骗保线索核查工作。一是做好欺诈骗保案移交线索核查工作。为全面查清江城医保局移交个人欺诈骗保案相关医疗机构涉嫌违规问题，我局分别于7月上旬、中旬，组织执法人员和医保专家对涉及违规的两间医疗机构进行现场核查，进一步查清违规问题，并对其违规问题进行立案，依照行政处罚程序，依法开展行政处罚，进一步规范定点医疗机构使用医保基金行为。二是做好国家医保局下发反欺诈线索核查工作。召开反欺诈线索排查工作部署会，明确工作任务，压实工作责任。9月，全市医保系统执法人员下沉到17家相关医疗机构，对国家医保局下发涉嫌团伙作案64条反欺诈线索进行全面核查。

四、存在问题

（一）行政处罚法律审查存在薄弱环节。没有符合法律审查资格的工作人员，法律审查工作只能委托同我局签订合同的法律顾问律师事务所出具意见，相关科室再结合律师事务所意见出具相关案件法律审查意见，行政处罚工作开展比较被动。

（二）规范性文件用词不规范。我局代市政府起草的规范性文件《阳江市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（阳府办〔2022〕7号）文件中个别条款用词不规范，容易引起群众的误解。

五、下一步工作措施

（一）加强法治方面的业务培训，提升医保队伍的政治素质、法律素质和审查能力；不断创新法治宣传的形式和载体，拓展多种普法平台，增强法治宣传的针对性和实效性。

（二）加强部门依法履职能力，推进科学民主依法决策，加强行政权利制约监督，全面推进政务公开，以更好的法治环境、政务环境，打造“惠民医保、智慧医保、诚信医保、阳光医保”。助力全市法治政府建设向纵深发展，树立良好城市形象。

（三）加强规范性文件管理，严格文字把关，确保政策措施表述严谨、文字精练、准确无误。

附件：1.《阳江市医疗保障局开展规范使用医保基金专题培训》（正面案例）

      2.《阳江市医疗保障局关于进一步规范普通门诊统筹就医管理的情况汇报》（负面案例）

阳江市医疗保障局

　　2023年11月13日