2023年，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，深入学习贯彻落实习近平总书记视察广东重要讲话重要指示精神，全面落实国家和省医保局的工作安排，在市委市政府的领导下，坚持以人民为中心的发展思想，坚定不移贯彻新发展理念，以全面深化医疗保障制度改革为核心，全力推动全市医疗保障事业高质量发展。根据工作安排，现将我局2023年工作总结及2024年工作计划报告如下：

　　一、主要做法及取得成效

　　（一）多方综合施策，全力推进医保参保提质扩面

　　1.多措并举完成2023年度参保计划

　　为扎实推进全民参保计划，推动实现“应保尽保、全民参保”，减轻群众就医负担、增进民生福祉，进一步做好我市2023年基本医疗保险和生育保险参保扩面征缴工作，我局高度重视，多措并举，充分发挥职能优势，积极与市各相关部门沟通协商，形成工作合力，提升我市医疗保险参保覆盖面。截止至2023年11月底，我市基本医疗保险参保人数达到了256万人，其中职工医保参保人数为34万人，城乡居民医保参保人数为222万人，生育保险参保人数为26万人。我市常住人口数为262万人，参保率达到98% 。

　　2.全力推进2024年度城乡居民医保征缴工作

　　2023年9月15日起，我市正式启动2024年度城乡居民医保征缴工作。根据国家和省的要求将2024年度城乡居民医保个人缴费标准由350元调整为380元。为确保参保缴费工作顺利推进，切实提升广大城乡居民的知晓度，我局多措并举突出“特色宣传”推进参保工作。一是突出正反面参保案例宣传，凸显对比效应强；二是突出地方语言宣传，通俗易懂接地气；三是突出新媒体等宣传优势，全覆盖不留死角；四是通过图解或现场演示手机微信支付参保等方式，让群众了解更便捷的缴费服务。为方便群众参保，我局开通多个线上参保缴费渠道，并出台职工医保个人账户资金为配偶、父母、子女缴纳城乡居民医保相关政策，允许职工使用医保个人账户资金为家属缴纳城乡居民医保。截止至2023年11月底，2024年度我市城乡居民医保缴费人数已达到148万人。

　　（二）笃行利民之举，推进多层次医疗保障体系建设

　　1.贯彻落实新冠“乙类乙管”医疗保障政策

　　我局联合市财政局、市卫生健康局联合印发《转发关于实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策的通知》，在落实国家和省工作部署的基础上，进一步优化完善我市相关医疗保障工作。做好新冠患者住院治疗费用保障，提高门急诊新冠医疗保障水平，优化在线诊疗医疗保障，加大力度支持新冠病毒抗原检测工作，临时扩大的医保药品目录，继续做好新冠患者治疗所需药品的集中采购、挂网采购、备案采购等工作，降低新冠患者治疗成本，扩大定点机构范围。

　　2.稳步提高职工医保待遇标准

　　为充分发挥医保基金使用效能，在深入研究职工医保基金结余情况、基金支付情况，反复测算参保患者就诊率、充分调研我市参保患者现实需求后，经省医保局及市人民政府同意，我局于2023年8月印发了《关于调整职工基本医疗保险待遇标准的通知》，明确从2023年9月1日起，大幅提高职工医保参保人员待遇标准，具体包括：一是提高住院、门诊特定病种报销比例，各级医疗机构报销比例在原政策基础上平均提高4%；二是职工医保参保人在三级医疗机构住院起付线由900元下降至700元。新待遇保障政策的出台，将进一步减轻我市职工医保参保人的就医负担，增强我市职工医保政策吸引力和惠民性，并将持续提高参保群众的获得感、幸福感。

　　3.完善城乡居民生育医疗保障政策

　　为完善和落实生育支持措施，进一步提高我市城乡居民参保人生育医疗待遇水平，我局贯彻落实广东省卫生健康委员会等17部门《关于进一步完善和落实积极生育支持措施的实施意见》（粤卫〔2023〕2号）精神，从2023年7月1日起，扩大生育医疗保障范围，将产前检查费用纳入城乡居民医保普通门诊支付范围。参保人在普通门诊定点医疗机构发生的符合政策范围的产前检查费用实行即时联网结算，一个孕期产前检查报销额度最高达到1210元，切实减轻家庭生育医疗费用负担，助力三孩生育政策落实，让育龄人口“孕得优、生得安、育得好”，助力破解“不愿生”“生不起”难题。

　　4.提高门诊特定病种待遇标准

　　根据《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（粤医保规〔2020〕4号）规定，结合我市实际，我市于2021年1月22日印发了《阳江市基本医疗保险门诊特定病种管理暂行办法》，从2021年2月1日起将我市门诊特定病种数量由原来的29个扩展为53个，并结合我市医保基金运行情况和部分医疗机构提供的临床统计数据，提高了大部分门特病种的月度报销定额。新政策出台后，进一步提高了我市门诊特定病种保障水平，最大限度减轻了参保群众的门诊医疗费用负担。新的门诊特定病种政策执行至今已两年多，个别医疗机构及参保人对目前政策的优化反馈了一些意见及建议，根据反馈的建议，我局对《阳江市基本医疗保险门诊特定病种管理暂行办法》部分条款进行修改，进一步提高门诊特定病种待遇标准，具体包括：一是取消门特异地就医备案手续；二是增加可选定的门特就诊医疗机构数量；三是提高类风湿关节炎、地中海贫血、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征等7个病种定额标准。

　　5.拟定《阳江市医疗救助实施细则》

　　为贯彻落实省委、省政府《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》，强化基本医保、补充医疗保险、医疗救助三重制度保障，巩固医保脱贫攻坚成果、有效衔接乡村振兴战略，建立健全防止因病返贫致贫的长效机制，我局根据《广东省医疗救助办法》（粤医保规〔2023〕4号）文件精神，在深入调研、广泛征求意见、不断修改完善的基础上，起草了《阳江市医疗救助实施细则（送审稿）》，明确医疗救助对象范围、明确医疗救助费用保障范围、救助方式和标准、服务管理等。拟于2024年1月1日起统一规范全市医疗救助政策。

　　新的医疗救助实施细则将我市现行的医疗救助政策文件进行了整合，建立了更加规范统一的医疗救助体系，兜底保障能力将进一步增强。

　　（三）转变工作职能，持续优化医保经办服务

　　1.深入推进全市医保经办管理体制改革

　　市医保中心及各县（市、区）医保中心相继成立，并在10月1日同步挂牌，标志着我市医保经办管理体制改革迈出了关键一步。同时，经市政府同意，全市医保经办工作统一于2024年1月1日零时交接，由全市社保系统移交至全市医保中心。为确保交接顺利，业务无缝对接，市医保局、市医保中心积极与社保部门沟通衔接，安排工作人员跟班学习，力求尽快掌握医保经办流程，提升工作效率和服务群众的能力，最大限度保障广大参保群众各项待遇不受影响。

　　2.持续优化门诊特定病种认定服务流程

　　为深化医保服务“最多跑一次”改革，进一步优化便民服务，提升医保经办服务便民性，我局以医保经办“业务延伸无死角，服务方式多元化，办理体验高品质”为目标，通过信息化手段开通门特备案医疗机构端渠道，实现门诊特定病种申办和备案“一站式”联办。目前，我市24家门诊特定病种首诊医疗机构均已完成信息系统接口改造工作，参保人在市内24家门特首诊医疗机构填写门诊特定病种申请表后，可直接在各定点医疗机构服务窗口通过His信息系统将申办的门特病种信息上传至国家医疗保障信息平台，并直接由各定点医疗机构服务窗口为参保人打印业务办理凭证，有效减少了参保群众在医疗机构和医保经办机构之间往返跑腿的负担。

　　3.开通未分娩胎儿预参保线上参保渠道

　　为进一步提高我市新生儿参保率、新生儿医疗费用联网结算比例，减少参保群众在医疗机构和医保经办机构之间往返跑腿的负担，解决新生儿出生后线下参保、零星报销的模式，提升医保经办服务便民性，我市已开通未分娩胎儿预参加城乡居民医保线上渠道，参保人可通过微信小程序“粤医保”申请为其已满24周的未分娩胎儿预参加我市城乡居民医保，实现了新生儿医保零跑办理、出生即保、直接结算，让群众享受到更加便捷、优质、高效的医保服务。

　　4.实现59个医保服务事项群众“零跑动”

　　为持续深化“互联网+政务服务”改革，进一步提升医保经办服务便捷化水平，提升参保群众“少跑腿、零跑腿”便捷性，我局通过提升软、硬件服务能力，借助国家医疗保障信息平台建设，依托医保电子凭证基础信息库为参保人提供各类医保公共服务，进一步简化优化服务流程，提升医保精细化管理服务效能。我市通过公共服务平台——“粤医保”小程序实现了59项医保业务线上办理，切实提升了医保经办服务能力，更好地满足广大参保群众的医保服务新需求，推进为民服务“零距离”。

　　（四）坚持高效统一，高质量推进医保信息化建设

　　1.推进国家医保信息平台DIP模块落地应用

　　为推进DIP支付方式改革纵深发展，加快建立管用高效的医保支付机制，根据省医保局有关要求，我局印发了国家医疗保障信息平台DIP模块落地应用实施方案，该实施方案明确了加快推进DRG/DIP功能模块在2023年底前在全市全面落地应用的总体目标，进一步明确了医保行政部门与医保经办机构各自的职责，并对各部门的责任分工进行了细化，统一规划了各项工作完成时间节点，确保国家医疗保障信息平台DIP支付子系统在2023年年底前落地应用。

　　2.加快推进“互联网+医保”建设

　　为统筹推动我市医保数字技术应用，创新医保服务模式，进一步提高医保管理服务水平，满足人民群众对便捷医疗服务的需求，我局印发了加快推进“互联网+医保”建设有关实施方案，实施方案明确了“互联网+医保”建设的三个主要目标：一是加快建设电子处方流转平台，促进医疗服务供给侧改革，扩大优质医药服务供给；二是全力推进医保移动支付建设，提高医保结算服务效率，提升医保信息化管理水平；三是明确分批推进，有序开展的总体规划。实施方案对全市二级及以上医疗机构开展“互联网+医保”建设进行了统一规划，明确了第一批试点医疗机构名单及各项工作进度计划，并对各县（市、区）医保行政部门部署医保信息化建设工作提出了工作要求，有助于提升我市医保信息化建设水平，为医保高质量发展提供技术支撑。

　　截止至2023年11月底，我市共5家定点医疗机构和9家定点零售药店正式上线新国标电子处方流转平台，2家定点医疗机构实现了医保移动支付。

　　（五）积极创新实践，深入推进医保支付方式改革

　　1.深化阳西县医共体医保支付方式改革

　　近年来，我市扎实开展阳西县医共体医保支付方式改革试点工作。今年，我局继续按照基本医疗保险基金“以收定支、略有结余”的原则，探索“总额付费、结余留用、合理超支分担”的医保支付方式，指导开展阳西县医共体医保支付方式改革试点工作。4月，我局开展阳西医共体医保支付方式改革高质量发展实地调研工作，就医共体存在问题进行工作指导并形成报告报送省医保局。9月，根据省医保局关于开展紧密型县域医共体医保支付方式改革政策评价调研工作通知的要求，我市配合省调研组对阳西紧密型县域医共体医保支付方式改革政策评价调研工作，确保评价调研工作顺利开展和调研结果准确真实。

　　2.深入推进DIP结算政策

　　我市2022年启动区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）支付方式改革工作三年行动。出台改革实施方案，完善DIP结算政策，建立DIP病种分值库，完善DIP医保经办规程和协议管理，加强病种分值付费监管，稳步推进医保支付方式改革工作。今年以来，我局多次召开全市DIP医保支付方式改革培训班，解读我市DIP结算实施方案及DIP病种分值库等政策文件，对全市定点医疗机构进行政策宣传，并邀请省医保改革工作专家先后就医保结算清单质控及监管、DIP政策下的医院医保精细化管理实践两个专题进行授课，为我市DIP实施工作奠定坚实基础。公布2022年度我市定点医疗机构住院医疗费用权重系数，并调整我市三级医疗机构重症精神类疾病住院医疗费用定额结算标准，将原来每天每床150元的标准提高到每天每床165元，更好维护参保患者权益。

　　（六）落实惠民政策，稳步推进药品及医用耗材集中采购

　　1.严格落实全市药品和医用耗材集中采购常态化工作

　　根据国家和省的工作部署，我局组织各有关医疗机构积极参与国家和省级组织的药品和医用耗材集中采购工作，截至2023年11月底，我市累计落地实施国家组织、省际联盟药品和医用耗材集中采购共30批次（其中国家组织、省级组织药品集采14批次，国家组织、省级组织医用耗材集采16批次），药品527种、医用耗材213种，价格平均降幅约59.15%，切实减轻患者医药费用负担。同时，我局严格执行国家集采药品、医用耗材医保支付标准，激励医疗机构合理使用、优先使用中选产品。

　　2.认真落实国家组织药品集中采购医保资金结余留用政策

　　根据《关于阳江市落实国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用政策的通知》要求，我市结余留用比例为50%，我局严格执行我市国家组织药品集中采购中医保资金结余留用政策实施范围，在积极推进药品集中带量采购常态化制度化开展的同时，不断落实集中采购工作中医保资金结余留用政策。截至2023年11月，我市已实际拨付8批次药品集中采购结余留用资金为1707.40万元。

　　3.切实落实国家医保谈判药品落地使用工作

　　2022年以来，我市实施国谈药“双通道”用药保障机制，通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足省“双通道”药品目录供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。2023年3月1日起我市贯彻落实省新的2023年版“双通道”药品目录，切实保障参保群众的就医用药。我局印发了《关于加强我市零售药店医保定点管理工作的通知》，进一步加强对我市零售药店的医保定点管理，不断规范全市医药机构医保定点管理工作；召开“双通道”业务培训会和全市零售药店医保定点管理工作会议，理顺“双通道”业务流程，强化对定点零售药店的行政监管以及规范医保经办行为，进一步推动“双通道”工作机制落实到位。目前我市共有9间“双通道”药店。

　　4.贯彻落实医保药品单独支付保障政策

　　为切实做好国家谈判药品落地工作，进一步保障参保患者用药需求，根据《广东省医疗保障局关于做好医保药品单独支付保障工作的通知》，结合我市实际，9月1日起要求各级医疗保障经办机构要完善定点医疗机构协议管理，将单独支付有关政策纳入协议范畴，各医疗机构要加强对单独支付药品的配备、合理使用等。目前我市医保药品纳入单独支付范围共有407个。

　　（七）坚持动态调整，不断完善医疗服务价格项目管理

　　1.推动口腔种植专项治理各项工作

　　为保障人民群众获得高质量、能负担的缺牙修复服务，根据《广东省医疗保障局关于做好口腔种植医疗服务收费专项治理有关工作的通知》（粤医保发〔2023〕4号）等文件规定，结合我市实际，对口腔种植类医疗服务项目开展定价工作，并经价格调查、成本调查、听取社会意见、专家论证等定价程序，并呈报市人民政府同意后，以我局名义印发了《阳江市医疗保障局关于做好口腔种植医疗服务收费专项治理有关工作的通知》，自4月10日起实施。同时，印发了《阳江市医疗保障局关于做好口腔种植价格专项治理落地执行工作的通知》，并按照省医保局口腔种植价格专项治理落地执行工作安排，做好我市推进口腔种植专项治理的政策落地见效等有关工作。按省局的工作安排，10月起对我市口腔种植价格专项治理工作开展“回头看”工作。

　　2.积极做好医疗服务价格动态调整评估工作

　　根据《广东省医疗保障局关于印发公立医疗机构医疗服务价格动态调整评估指标（试行）的通知》及《2023年阳江市公立医疗机构医疗服务价格动态调整评估工作方案》的启动指标标准、约束指标标准要求，我局组织开展了全市公立医疗机构医疗服务价格动态调整评估工作。经评估，我市2023年评估指标中有2项启动指标未达到要求，并且触发了1项以上约束指标标准要求，因此，我市2023年不符合医疗服务价格动态调整条件。

　　3.开展中医类等医疗服务项目开展情况和成本调查

　　根据《广东省医疗保障局关于报送中医类等医疗服务开展情况和成本调查数据的通知》要求，积极配合省医保局对中医类等医疗服务项目开展情况和成本进行调查工作，选取阳江市人民医院、阳江市中医医院、阳春市人民医院、阳春市中医院等4间三级定点公立医疗机构作为我市调查样本医院，要求各相关医院认真填报中医类等医疗服务开展情况及做好成本调查数据工作，并及时收集样本医院的成本调查数据上报省医保局。

　　4.完善医疗服务价格项目管理

　　根据《广东省医疗保障局办公室关于韶关市血清药物浓度测定项目收费问题的复函》《广东省医疗保障局办公室关于超声骨刀医疗服务价格项目收费问题的函》规定，为便于我市实施，10月，我局印发了《阳江市医疗保障局关于血清药物浓度测定项目、超声骨刀医疗服务价格项目收费问题的函》，明确我市血清药物浓度测定项目、超声骨刀项目等2个医疗服务价格项目有关收费内容，进一步完善医疗服务价格项目管理有关工作。

　　（八）强化监管措施，提升基金监管综合能力

　　1.深入开展基金监管宣传月活动

　　一是组织2023年阳江市医保基金监管集中宣传月活动启动暨市医疗保障基金社会监督员聘任仪式，为我市8名医疗保障基金社会监督员颁发了聘书，并将活动内容拍摄成小视频在新媒体上播放宣传。二是邀请专家授课，向全市“两定机构”集中宣传《行政处罚法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》等医疗保障相关法律法规。三是通过张贴宣传海报、放置宣传展架、利用大型显示屏播放宣传标语或宣传短片，制作布袋等宣传物品，在市区核心商圈播放视频广告，通过阳江广播电视台视频号开设医保基金监督普法小课堂，曝光我市打击欺诈骗保典型案例等方式加强宣传工作。

　　2.持续加大医保基金监管力度

　　一是做好2022年市打击欺诈骗保专项检查后续处理工作。召集联席会议成员单位集中研究讨论2022年市打击欺诈骗保专项检查发现的问题，审议检查报告，提出处理意见，责令整改，追回涉及违规费用1452.95万元。二是开展谈话提醒活动和加强定点医药机构业务培训。组织对全市16家精神病类专科医疗机构谈话提醒活动，约谈了医疗机构主要负责人，督促规范使用医保基金，要求对照《定点医疗机构违规项目清单》开展自查自纠，主动退回违规金额共2152028.42元；联合市卫生健康局举办医保政策暨诊疗规范解读培训班，组织全市定点医疗机构主要负责人和有关负责同志共700多人参加培训，进一步规范诊疗行为。三是抓好医疗领域突出问题专项整治及医保违规金额追缴工作。聚焦问题制定整治措施，结合医保基金监管政策宣传、开展打击欺诈骗保综合治理和健全医保基金监管长效机制等举措加强对存在问题的整治；督促落实违规费用追缴工作，全力追缴医保违规金额。截至8月下旬，我市所有定点医疗机构违规费用已全额追回。四是加强欺诈骗保线索核查工作。组织执法力量和医保专家及法律顾问对相关医疗机构往年检查发现问题进行核查，进一步排查医疗机构涉嫌欺诈骗保线索，初步发现可疑线索3条，现正与公安部门沟通衔接，拟依照有关规定和程序依法移送；做好国家医保局下发反欺诈线索核查，组织全市医保系统执法人员于9月下沉到17家相关医疗机构，对国家医保局下发涉嫌团伙作案64条反欺诈线索进行核查。经核查，暂未发现欺诈骗保行为。五是组织开展打击欺诈骗保专项整治活动。联合市检察院、市公安、市财政、市卫生健康等部门召开全市2023年打击欺诈骗保专项整治工作会议，联合部署2023年打击欺诈骗保专项整治工作。联合市卫生健康局组织开展全市精神卫生机构全覆盖检查，现已检查8家，发现违规基金共12029075.29元，初步排查涉嫌欺诈骗保线索2条，正在进一步调查核实。2023年5月，江城区医保局查处个人欺诈骗保案件1宗，现已移送公安机关调查处理。六是做好2023年省交叉检查工作。做好出检工作，于8月10-19日赴汕头市开展医疗保障基金交叉检查，落实交叉检查工作制度，强化检查措施，查处定点医疗机构违规使用医保基金8827751.32元。做好迎检工作，配合梅州检查组到我市开展省交叉检查，检查发现定点医疗机构违规使用医保基金14940103.29元；抓好省交叉检查后继整改工作，督促被检机构落实违规医疗机构退款和开展自查自纠工作，省交叉检查发现定点医疗机构违规金额已全额追回。七是推进行政处罚工作。梳理往年省交叉检查和市专项检查情况，核查下级提供问题线索，进一步查清相关医疗机构违法事实及违规金额，依照行政处罚法定程序，对该医疗机构违法进行行政处罚，落实行政处罚7宗，涉及金额共180多万元，对违规使用医保基金行为形成有效震慑。八是推进行政执法规范化建设。根据市司法局工作要求，开展行政执法不规范专项整治工作和“粤执法”推广应用工作，依法依规开展行政执法工作。

　　3.建立健全医保基金监管机制

　　一是健全医疗保障基金监管部门间联席制度，根据人事变动和工作需要，调整我市医疗保障基金监管部门间联席会议成员，发挥部门联动作用，加强沟通协调；二是完善医保基金智能监管制度，推动智能监管系统在全市二级以上定点医院机构应用实现全覆盖，全面加强医保基金智能审核事前、事中、事后监管工作，严格规范医保基金使用监督管理。制定完善第三方服务机构智能审核监管措施，对第三方服务机构进行督查，采取抽查、审批等多种方式，对医保智能审核的全过程进行指导和监督，确保第三方服务机构智能审核监管公平、公正，合法、合理。三是制定医保基金监管综合评价标准，印发了《阳江市医疗保障局关于征求医保基金监管综合评价标准意见的通知》，进一步压实各县（市、区）医保局工作责任，加强对定点医药机构的行政执法检查工作，提高被检查定点医药机构案件处理率。四是完善基金运行监测分析和风险预警制度。为全面提升医保基金使用效能，实现医保基金安全平稳运行，我局印发了《阳江市医疗保障基金运行监测分析和风险预警制度》，对基金运行实施季度精准化分析和全过程管理，重点关注次均住院费用、住院人次、报销比例、医保基金使用进度、基金结余可支付月数等关键指标，对异常指标数据分析原因，及时采取措施，纠正错误倾向，有效防范化解基金运行风险隐患，保证医保基金平稳运行，为医保高质量发展提供了坚强保障。

　　（九）加强政治建设，纵深推进全面从严治党

　　1.加强理论学习，提高政治站位

　　坚持把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为头等大事和首要政治任务，全面提高干部职工政治理论水平。落实第一议题学习31次，学习政治要件44个；组织党组理论学习中心组学习15次；严格落实“三会一课”制度，召开支委会8次，支部大会4次；组织处级以上干部开展主题教育读书班学习7天；组织全局干部职工深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，全面学习党的二十大和全国两会精神，带领广大党员干部深刻领会“两个确立”的决定性意义，做到忠诚维护“两个确立”，坚决做到“两个维护”，把思想和行动高度统一到党中央的决策部署上来。

　　2.开展主题教育，加强党的建设

　　紧紧围绕“学思想、强党性、重实践、建新功”的总要求，深入开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，坚持理论学习、调查研究、推动发展、检视整改、建章立制等重点措施有机融合、一体推进。一是开展调查研究，围绕调整部分门诊特定病种待遇标准、智慧医保建设、阳西医共体医保支付方式改革、医保经办体系建设等医保各项重点工作开展专题调查研究；二是抓实检视整改，在深化政治理论学习、加强基金监管执法力度、优化线上办理服务、落实便民项目、督促对定点医药机构开展医疗服务考核等5个方面制定整改方案，确保整改工作取得实效；三是推进专项整治，研究制定《阳江市医疗保障局关于医药领域腐败问题集中整治工作方案》，完善基金监管制度机制，健全综合监管体系，加强打击欺诈骗保力度，切实维护基金安全；加强药品、医用耗材采购管理，积极推动药品、医用耗材集中带量采购工作常态化、制度化开展；四是加强制度建设，通过党组会认真学《中国共产党党组工作条例》，修订完善《中共阳江市医疗保障局党组工作规则》《中共阳江市医疗保障局党组议事规则》《阳江市医疗保障局“三重一大”集体决策制度》，坚持和加强党的全面领导，进一步严格落实民主集中制。

　　3.加强纪律教育，树立规矩意识

　　通过召开全市医疗保障高质量发展暨党风廉政建设和反腐败工作会议、召开2023年纪律教育学习月学习教育大会、组织全体干部职工到市委党校廉政教育基地参观学习、观看警示教育片等方式，持续加强习近平总书记关于全面从严治党的重要指示批示精神和党内法律法规学习，加强案例警醒教育，提高党员干部知敬畏、明规矩、守底线的思想意识和行动自觉，推动全面从严治党向纵深发展。

　　二、存在问题

　　（一）参保人数减少使基金运行面临风险。2023年我市城乡居民医保参保人数较2022年减少约2.5万人，而2022年度参保人数较2021年度参保人数减少约15万人，经分析，参保人数减少原因包括：一是部分人员转为参加职工医保；二是清理重复参保；三是个人缴费标准逐年提高，部分人员主动放弃参保。2023年度我市城乡居民医保基金征缴收入为219978万元，较2022年度基金征缴收入215407万元仅增加4571万元，增长率仅为2.12%，但2023年度医疗费用增长率达到了16%，医保基金收入增长率远小于医疗费用增长率。

　　虽然城乡居民医保的保费标准在逐年提高，但由于参保人数逐年减少，导致医保基金征缴收入的增长比例与医疗费用支出的增长比例并不匹配，基金收入无法满足日益增长的医疗费用支出，这种情况可能会对医保基金的稳定性和可持续性产生负面影响。

　　（二）人员编制少导致工作开展困难。市医保局现有行政编制14名，没有设置专门的执法编制和执法队伍，缺少执法检查和法制审核人员，仅靠基金监管科3名行政人员承担全市700多间定点医药机构监督检查任务，监管力量不足。市医保中心核定事业编制20名，设海陵分中心、高新分中心2个分支机构，各核定事业编制5名。医保经办审核业务需要在职在编人员才能符合岗位要求，但原市社保业务审核中心划转过来的人员年龄普遍较大，专业技术人员较少，部分岗位由于人员不足造成有岗无人或一人交叉兼任多个岗位的情况，不符合三级审核的要求。

　　（三）行政处罚法律审查存在薄弱环节。我局没有符合法律审查资格的工作人员，法律审查工作只能委托同我局签订合同的法律顾问律师事务所出具意见，相关科室再结合律师事务所意见出具相关案件法律审查意见，行政处罚工作开展比较被动。

　　三、2024年工作计划

　　下一步，我局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，按照国家、省工作部署，做好2024年医保各项工作。

　　（一）完善政策措施，进一步落实医保制度改革

　　1.出台《阳江市医疗保障办法》。由于我市现行的医疗保险制度政策大部分已失效，目前我市现行的医保政策文件较零散，不利于执行。为健全阳江市医疗保障制度体系，确保参保人合理享受基本医疗保障权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》等法律法规，2024年我局拟制定《阳江市医疗保障办法》。

　　2.印发《阳江市医疗救助实施细则》。为贯彻落实《广东省医疗救助办法》相关规定，坚持立足当前、着眼长远，精准施策、综合保障，初步建立起覆盖特困供养人员、低保对象等困难人群的城乡一体综合性医疗救助体系，通过资助参保、门诊救助、住院救助、倾斜救助等多重措施，不断提高困难群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感，结合我市经济发展情况和基金运行情况，我局起草了《阳江市医疗救助实施细则（送审稿）》，目前有关材料已报司法部门进行合法性审核，下一步将报送市政府审议。

　　3.修改完善《阳江市基本医疗保障定点医疗机构住院费用总额控制下按DIP结算实施方案》。当前我市精神病类暂未纳入病种分值付费，为确保本市基本医疗保障基金平稳运行，提高基金使用效率，健全阳江市医疗保障制度体系，确保参保人合理享受基本医疗保障权益，根据《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》《广东省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》等文件精神，拟修改完善《阳江市基本医疗保障定点医疗机构住院费用总额控制下按DIP结算实施方案》，将我市精神病种纳入按床日分值结算。

　　（二）优化服务管理，进一步推进信息赋能增效

　　一是扩大医保移动支付接入范围，推动市内二级及以上医疗机构医保积极开展医保移动支付系统改造，确保二级及以上医疗机构医保移动支付覆盖率达到90%以上，让参保人通过手机就能完成挂号就诊和医保结算，进一步提升医保结算服务效率。二是加大医保处方流转平台建设力度，推动“互联网+医保”服务模式创新，加快实现医保结算线上线下一体化、建设智能服务与传统服务相结合的综合医保服务体系。三是持续扩大异地就医结算覆盖面。做好门诊慢特病病种编码与国家编码的比对兼容工作和定点医疗机构His系统的开发和改造，确保统筹区内医疗机构实现省内、跨省异地就医联网结算全覆盖。

　　（三）坚持多措并举，进一步强化医药服务管理

　　一是继续推进医保支付方式制度改革工作。深入推动阳西医共体等医保支付方式改革工作，完善医保支付标准管理工作，执行国家和省规定的医保药品支付标准。二是积极推进国家医保谈判药品“双通道”管理机制工作，满足参保患者国谈药供应保障，确保参保用药可及性。三是扎实推进我市公立医疗机构药品及耗材集中采购各项相关工作，落实药品及耗材的集中采购医保支付、结余留用等工作。四是进一步完善我市医疗服务价格新增、修订项目的定价与管理等工作。

　　（四）加大监管力度，进一步维护医保基金安全

　　一是加强医保政策宣传和组织开展自查自纠工作，组织开展2024年医保基金监管集中宣传活动，组织加强《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规教育，曝光打击欺诈骗保典型案例，全面提高定点医药机构规范使用医保基金意识。二是做好国家医保信息平台反欺诈智能监测线索和举报投放案件线索核查工作，加大打击欺诈骗保力度，对涉及医保基金违法违规问题依法从肃处理，对发现的涉嫌欺诈骗保问题按规定移送公安部门调查处理。三是加强医保基金监督检查工作，全力推进全市定点医药机构专项检查和抽查复查，严厉查处医保基金使用违法违规行为，以零容忍的态度打击欺诈骗保行为，切实守护好广大群众“看病钱”“救命钱”。四是推进行政执法规范化建设，加强被检医疗机构违规问题梳理和分析，对相关违规医疗机构进行行政处罚，严厉打击医保基金使用违法违规行为；做好“粤执法”推广应用工作，做好案件录入，严格按照要求实行“粤执法”平台案件办理和公示工作。

　　（五）强化业务锤炼，进一步提升医保队伍素质

　　一是通过多形式深入开展主题党日活动和党风廉政教育，组织医保知识业务培训等，全面提升医保系统的整体能力素质和业务水平，强化责任担当，切实履职尽责；二是组织执法人员加强基金监管法律法规学习，全面提高执法水平；三是做好行政执法传帮带工作，组织县区执法人员参与市级专项检查、抽查复查，在实践中进一步提高业务水平。

　　阳江市医疗保障局

　　2023年12月14日