一、职工基本医疗保险住院及门诊特定病种待遇标准

　　备注：以下6大类病种免起付线：1、各类恶性肿瘤(含保守治疗、手术及术后放、化疗和非放、化疗治疗)；2、血友病；3、地中海贫血；4、精神分裂症；5、肾脏、肝脏、心脏移植手术和心脏瓣膜置换术；6、骨关节置换术。

　　二、职工大额医疗费用补助待遇标准

　　参加职工大额医疗费用补助的参保人在一个自然年度内，住院和门诊特定病种就医（不分医院级别）发生的符合阳江市基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用，个人自付累计超过12000元（不含起付线和自费项目）以上的费用，市内就医的按90%的比例进行赔付、市外就医的按照85%的比例赔付，其中门诊特定病种月度限额按基本医疗保险月度限额的50%执行。职工大额医疗费用补助最高支付额度为62万/年。具体待遇标准如下：

　　三、公务员医疗补助险待遇标准

　　参加公务员医疗补助险的参保人在一个自然年度内住院和门诊特定病种就医（不分医院级别）所发生的符合阳江市职工基本医疗保险政策规定报销范围内的医疗费用和职工大额医疗费用补助责任范围内的医疗费用共付段中个人自付部分，以及这两项封顶以上符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用（不含起付线和自费项目），市内就医的按90%的比例进行赔付、转外就医的按照85%的比例赔付；特殊检查、特殊治疗、特殊材料项目个人先行自付部分按40%赔付；其中门诊特定病种月度限额按基本医疗保险月度限额的50%执行。公务员医疗补助险最高支付额度为20万元/年。具体待遇标准如下：

　　职工医保各险种报销流程图

　　职工医保住院及门诊特定病种年度报销额度

　　四、职工医保待遇等待期

　　（一）定义

　　根据国家和省的规定，新参加职工医保人员,首次缴费当月不能立即享受医保待遇,需按规定等待一段时间才能享受医保待遇,这段时间就是待遇等待期。在医保待遇等待期内发生的医疗费用,不纳入医保报销,由参保人自行支付。

　　（二）分类

　　1.由用人单位申报参保人员、一次性缴费人员：待遇等待期为1个月，从缴费成功到账后的次月1日开始享受待遇。

　　2.灵活就业人员：连续参保的第1–6个月不享受待遇，连续参保的第7–12个月按照正常待遇标准的50%执行，从连续参保的第13个月开始正常享受待遇。

　　五、门诊特定病种待遇标准及申办流程

　　（一）办理条件

　　参保人患有诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病且属于阳江市职工医保门诊特定病种范围内的52种疾病。

　　（二）办理流程

　　1.参保人携带相应病种所需的病历资料到阳江市医保门诊特定病种首诊医院填写《门诊特定病种待遇认定申请表》。

　　2.首诊医院专科医师审核申办人是否符合办理门诊特定病种条件，符合的，由专科医师出具专家意见，并交院内医务科盖章确认；不符合条件的，一次性告知参保人应补交的资料。

　　3.参保人凭首诊医院加盖公章的申请表到市内任一医保经办服务窗口办理备案手续，医保经办人员通过国家医疗保障信息平台为参保人打印门特信息表。

　　4.阳江市门诊特定病种首诊医院名单

　　阳江市人民医院、阳江市中医医院、阳江市妇幼保健院、阳江市第三人民医院、阳江市中西医结合医院、阳江市公共卫生医院、阳江光明眼科医院、阳江市江城区人民医院、阳江市阳东区人民医院、阳东区妇幼保健院、阳江江华医院、阳江网雨大精神病专科医院、阳江高新区人民医院、阳春市人民医院、阳春市中医院、阳春市妇幼保健院、阳春市公共卫生医院、阳春民福精神病医院、阳春东风精神病医院、阳西总医院人民医院、阳西总医院中医医院、阳西总医院妇女儿童医院、阳西德成康宁医院。

　　（三）申办资料

　　1.参保人身份证件或社保卡（如为代办，须出示代办人身份证原件）；

　　2.疾病诊断证明；

　　3.申办病种的出院小结、门诊病历、检验检查报告等病历资料。

　　（四）门诊特定病种范围、定额标准及待遇有效期

　　1.参保人员选定1家符合条件的定点医疗机构作为本人门特就诊医疗机构并向医保经办机构进行备案。申请多个病种的，可选定1-3家符合条件的定点医疗机构作为本人门特就诊医疗机构并向医保经办机构进行备案。

　　2.选定医疗机构原则上一年内不变更。在待遇有效期内，参保人员确因病情需要、居住地迁移、工作地址变更、定点医疗机构门特病种服务范围变动等情形需变更选定医疗机构的，可填写《门诊特定病种定点就医医疗机构变更申请表》后向医保经办机构申请办理变更手续。

　　3.参保人已办理的门诊特定病种，自备案之日起，有效期内无需办理续期或重新申请。

　　4.我市职工医保共有52个病种纳入门诊特定病种范围，各病种定额标准具体见下表。我市参保人在选定的定点医疗机构就医，按月定额结算。除备注中注明月度支付限额可累积使用的病种外，其余病种当月定额当月有效，当月未使用的定额清零，不滚存，不扣起付线，按住院比例报销。参保人同时患有两种或以上病种的。

　　5.以最高病种定额+其他病种定额的20%合并计算月定额。

　　阳江市职工医保门诊特定病种范围、定额标准及待遇有效期

　　六、异地就医

　　我市参保人无论是否已办理异地就医备案手续，均可在市外已开展异地就医结算业务的医院进行联网结算。

　　（一）符合异地就医的人员类别

　　1.异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

　　2.异地长期居住人员：指近期拟在或已在异地同一地区连续居住生活半年以上的人员。

　　3.常驻异地工作人员：指用人单位拟派驻异地连续工作半年以上的人员。

　　4.异地转诊人员：指因疾病需要异地诊治的人员。

　　5.急诊人员：包括因紧急救治和抢救需要在统筹区以外定点医疗机构接受紧急诊疗的人员及在异地探亲、旅游、出差途中，在门、急诊就医后根据就医地定点医疗机构意见需立即住院治疗的。

　　（二）异地就医备案应提交的资料

　　异地就医人员备案除应提供本人身份证或社会保障卡（含电子医保凭证）外，还需提供以下资料：

　　1.异地安置退休人员：安置地身份证或户口簿或本人常住人口登记卡，未能提供上述资料的可提供个人承诺书。

　　2.异地长期居住人员：常住地居住证或暂住证或其他辅助证明材料（如房产证、购房合同、本人担任法定代表人营业执照、常住地居委会证明等），未能提供上述资料的可提供个人承诺书。

　　3.常驻异地工作人员：派出单位开具的常驻异地工作证明或工作合同，未能提供上述资料的可提供个人承诺书。

　　4.异地转诊人员：具有转诊资质的本地二级及以上定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。已办理长期异地就医的参保人员在居住地外就医的，需提供居住地或市内二级及以上定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。外来务工人员需回户籍地医疗机构就医的，无需经本地医疗机构开具转诊转院证明，仅需提供参保人本人或家庭成员的户籍证明和疾病证明资料即可办理异地就医备案。

　　5.急诊人员：门、急诊诊断证明资料。

　　（三）异地就医备案流程

　　1.参保人应在入院前完成异地就医备案工作。异地转诊人员先由本市具有转诊资质的二级及以上定点医疗机构出具转诊转院证明材料，然后凭资料到市内任一医保经办服务窗口、或将资料传真至参保地医保经办机构业务科室、或通过国家医保APP、微信小程序“粤医保”等渠道上传资料至医保信息系统，医保经办机构收到资料后为参保人将备案资料录入信息系统。

　　2.急诊人员、异地安置退休人员、异地长期居住人员及常驻异地工作人员可直接将备案所需资料通过医保经办窗口、电话传真、国家医保APP、微信小程序“粤医保”等渠道提交至医保经办机构，医保经办机构审批后为参保人将备案资料录入信息系统。急诊人员须在出院前补办备案手续，出院结算后不得补办备案手续。

　　各级医保经办机构备案传真电话如下：

　　江城社保分局：0662-3103261

　　阳春社保分局：0662-7746818

　　阳西社保分局：0662-5556493

　　阳东社保分局：0662-6625132

　　海陵社保分局：0662-3714228

　　高新社保分局：0662-3822277

　　（四）异地就医备案有效期

　　异地就医备案有效期起始时间从备案成功的当日开始计算。急诊入院后补办备案的，备案有效期起始时间为入院日期。备案有效期内办理入院手续的，无论当次出院日期是否超出备案有效期，均属于有效备案。异地就医备案有效期结束后，异地就医备案自动失效。异地就医人员备案有效期具体如下：

　　七、普通门诊政策及待遇标准

　　（一）普通门诊定额及报销比例

　　职工医保参保人2023年可享受的普通门诊月度支付限额为151.33元，月度支付限额不累计、不滚存，按月清零。参保人在定点医疗机构普通门诊就医发生的符合基本医疗保险三大目录内的医疗费用，按如下比例支付：

　　（二）普通门诊就医流程

　　参保人需在本市范围内选定1家基层定点医疗机构（包括镇卫生院、社区卫生服务中心）作为普通门诊就医的定点医疗机构，并向医保经办机构申请备案，备案后原则上一年内不予变更。备案后参保人凭本人身份证或医保电子凭证（或社保卡）在选定的医疗机构就医，医保统筹基金应支付费用由定点医疗机构挂账，属于个人自付部分由个人用现金或社保卡个人账户与定点医疗机构结算。

　　参保人因选定的基层医疗机构条件所限需转诊至其他定点医疗机构就诊的，应经选定的基层医疗机构同意，并向医保经办机构申请办理转诊手续转诊至其他一级或二级定点医疗机构；如有特殊情况的，可由基层医疗机构根据参保人疾病情况直接转诊至三级定点医疗机构。办理转诊手续后30日内在其转诊的定点医疗机构门诊就医的，属于统筹基金支付部分由定点医疗机构挂账后与医保经办机构结算，属于个人自付部分由个人用现金或社会保障卡个人账户与定点医疗机构结算。

　　异地安置退休人员、异地长期居住人员及常驻异地工作人员在异地就医备案地定点医疗机构门诊就医无需办理选点备案和转诊手续。

　　八、职工医保个人账户待遇标准

　　（一）个人账户划拨标准

　　1.在职职工：个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%。

　　2.退休职工：个人账户由职工医保统筹基金按每月109.97元的标准划入。

　　3.参加公务员医疗补助险人员每月从公务员医疗补助险保费中划拨5元至个人账户。

　　4.已达法定退休年龄但未达最低缴费年限人员，在按月缴费期间不享受个人账户待遇。

　　（二）个人账户支付范围

　　个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：

　　1.在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

　　2.在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

　　3.配偶、父母、子女参加城乡居民医保的个人缴费。

　　4.本人、配偶、父母、子女参加我市政府指导的普惠型商业补充医疗保险的个人缴费。

　　5.参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。

　　6.在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用。

　　7.其他符合国家、省规定的费用。

　　个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　九、零星报销一站式结算流程

　　（一）住院零星报销

　　参保人在市外未开展联网结算业务的定点医疗机构就医的，或因特殊原因未在市内外定点医疗机构联网结算的，出院结算后凭以下资料到参保地医保经办机构报销：

　　1.医疗发票原件；

　　2.医疗费用清单原件；

　　3.疾病诊断证明书复印件；

　　4.出院小结复印件；

　　5.市外就医的提交《广东省异地就医备案登记表》复印件（未办理的无须提供）；

　　6.本人社会保障卡或银行卡（存折）复印件；

　　7.如为代办，则提供代办人身份证复印件。

　　注意事项：

　　①外伤的应提供意外伤害承诺书或相关证明材料（如：交警认定书等）；

　　②如非本人帐户的，需提供本人有效身份证和领款人有效身份证、领款人与参保人关系证明（户口簿或出生证）或相关承诺书；

　　（二）住院前72小时内门（急）诊医疗费用报销

　　住院前72小时内在门（急）诊发生的医疗费用全部由参保人与医院自费结算后到参保地医保经办机构按零星报销结付，统筹支付比例按住院标准，不扣起付线。申报时须提供以下资料：

　　1.门（急）诊发票原件；

　　2.门（急）诊医疗费用明细清单原件；

　　3.门（急）诊诊断证明或门诊病历复印件（门诊与住院不同医院需提供门诊医院的门诊诊断证明）；

　　4.该次住院的发票复印件；

　　5.该次住院的出院小结复印件；

　　6.本人社会保障卡或银行卡复印件；

　　7.该次住院《广东省社会医疗保险费用结算表》复印件；

　　8.如为代办，则提供代办人身份证复印件。

　　（三）门诊特定病种、普通门诊零星报销

　　参保人在市外未开展联网结算业务的定点医疗机构就医的，或因特殊原因未在市内外定点医疗机构联网结算的门诊特定病种及普通门诊费用，自行垫付后凭以下资料到参保地医保经办机构报销：

　　①医疗发票原件；

　　②医疗费用清单原件；

　　③门诊病历复印件；

　　④本人社会保障卡或银行卡复印件；

　　⑤由他人待办的提供代办人身份证复印件。

　　十、职工医保缴费年限

　　（一）缴费年限

　　1.女职工：女职工达到法定退休年龄，在本市实际缴纳职工基本医疗保险满10年，且累计缴费年限满25年的，其退休后用人单位和个人不再缴纳职工基本医疗保险，个人按规定享受退休人员医疗保障待遇。

　　2.男职工：男职工基本医疗保险累计缴费年限设置过渡期。从2023年1月起至2025年12月，男职工达到法定退休年龄，在本市实际缴纳职工基本医疗保险满10年，且累计缴费年限满25年的，其退休后用人单位和个人不再缴纳职工基本医疗保险，个人按规定享受退休人员医疗保障待遇。

　　2026年1月起，用5年时间逐年调整男职工累计缴费年限至30年，即2026年、2027年、2028年、2029年、2030年及之后，男职工达到法定退休年龄的在本市实际缴纳职工基本医疗保险满10年，且累计缴费年限分别满26年、27年、28年、29年、30年的，其退休后用人单位和个人不再缴纳职工基本医疗保险，个人按规定享受退休人员医疗保障待遇。

　　（二）未达缴费年限退休人员缴费办法

　　曾以职工身份参加我市职工基本医疗保险的个人（含灵活就业人员），达到法定退休年龄时，符合本市为待遇享受地且选择本市为职工医保退休待遇享受地，但其累计缴费年限或在本市实际缴费年限不符合本市规定的，可选择以下2种方式缴费：

　　1.按月缴费:达到法定退休年龄人员选择按月缴费的，以6215元为缴费基数，由用人单位或参保人缴纳单位部分费用，无需缴纳个人部分费用。按月缴费期间享受在职人员医疗保障待遇，不计发个人账户。缴满规定年限后，享受退休人员医疗保障待遇。按月缴费期间，可申请一次性缴费。

　　2.一次性缴费:达到法定退休年龄人员选择一次性缴费的，以6215元为缴费基数，按照5%的缴费比例一次性缴费至相应规定年限。参保人从一次性缴费到账次月起享受退休人员医疗保障待遇。

　　（三）办理一次性缴费流程

　　有异地参保记录的提前办理转移接续手续——有部队服役记录的可同步办理视同缴费手续——办理养老保险退休手续——携带身份证原件、养老保险退休证明到参保地医保经办服务窗口核算是否达到规定的缴费年限——已达到规定缴费年限的，由医保经办机构直接在信息系统中将参保人的身份由“在职”转为“退休”——未达到规定缴费年限的，由医保经办机构核算一次性缴费应缴纳的金额——医保经办机构出具托收单——参保人携带身份证原件、银行卡、托收单到税务窗口办理缴费——完成缴费——参保人携带已缴费的凭据到医保经办机构——医保经办机构在信息系统中将参保人的身份由“在职”转为“退休”。