市委、市政府：

2022年，在市委、市政府的正确领导和省医疗保障局的关心指导下，市医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，深入学习贯彻习近平法治思想，坚持党对法治政府建设的统一领导，紧紧围绕党的二十大工作主线，以全面深化医疗保障制度改革为核心，持续改进工作作风，提升医保服务水平，强化医保基金监管，有力推动法治建设水平迈上新台阶。现将有关情况报告如下：

一、深入学习贯彻党的二十大精神

一是通过党组会议组织深入学习党的二十大精神，领导班子成员通过学原文悟原理带头学，引导全局党员干部在学懂弄通做实上持续下好功夫。二是通过党组中心学习组专题学习党的二十大精神，领导班子成员结合医保职责和自身分管工作深入研讨，进一步明确工作方向和理清工作思路，用党的二十大精神指导推进新时期医保工作。三是通过专题辅导报告形式加强党的二十大精神学习，传达学习中央、省、市宣传贯彻党的二十大精神，局主要负责人作专题辅导报告，带领全局干部职工深入学习党的二十大精神，确保学深悟透。四是召开学习贯彻党的二十大宣讲报告会，深入学习领会党的二十大精神。深入领会新时代推进法治中国建设战略部署，以之引领全面推动我局法治政府建设。

二、深入学习宣传贯彻习近平法治思想

市医保局以党组会、党组中心学习组学习等形式，深入学习领会习近平法治思想，深刻认识习近平法治思想是全面依法治国的根本遵循和行动指南，全面依法治国是坚持和发展中国特色社会主义的本质要求和重要保障。坚持以习近平法治思想为指引，坚持走中国特色社会主义法治道路，深入推进我局法治政府建设。

三、主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责、加强法治政府建设情况

市医保局严格落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责要求，局主要负责人和其他班子成员将推进落实法治建设第一责任人职责和学法守法用法情况列入年度述职。市医保局党组召开专题工作会议，听取年度法治政府建设工作情况汇报，及时解决问题，研究部署下步工作。2022年，我局制定了《阳江市补充医疗保险、大病保险经办规程（试行）》，从保费划拨、保费管理、赔付服务、建立备用金制度等多方面规范了我市补充医疗保险、大病保险的经办流程。印发了《阳江市医疗保障局关于转发<广东省医疗保障局行政执法减免责清单>的通知》(阳医保监管〔2022〕68号)并予以解读，推进包容审慎监管制度，不断提升执法能力水平。为健全阳江市医疗保障制度体系，确保参保人合理享受基本医疗保障权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》等法律法规规定，我局拟计划制订《阳江市医疗保障办法》。

四、学习宣传贯彻新施行、新修订法律法规情况

市医保局注重加强新施行、新修订法律法规学习，一是组织召开2022年阳江市医保基金监管主题宣讲会。2022年5月20日，于阳江市广播电视台召开2022年阳江市医保基金监管主题宣讲会。邀请中山大学法学硕士、暨南大学法律硕士马远斌作了《新常态下涉及医保基金医药行为的法律风险管控》主题宣讲，讲解如何立体、全方位地打击欺诈骗保，并号召全市参保人守法遵法，配合行政机关和司法机关打击欺诈骗保行为，形成更完善的基金监管网。局主要负责人颜仰建结合相关背景和我市实际，从政策依据、总额控制、按病种分值结算等方面对总额控制下按病种分值付费政策作了详细解读。二是举办《中华人民共和国行政处罚法（2021年修订版）》专题培训。2022年6月10日，邀请了阳江职业技术学院法学老师尉迟明律师对我市各级医保执法人员作《行政处罚法》专题培训，讲解了行政执法流程和执法规范等，并解读新修订的《行政处罚法》更新以及新增的内容，为进一步提高我市医疗保障基金监管业务水平，加快推进医疗保障基金监管行政执法工作打下良好的理论基础。

五、推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）依法制定和调整医保政策。一是全面贯彻落实《广东省生育保险规定》。印发了《阳江市人民政府关于贯彻落实广东省职工生育保险规定的意见》，简化生育备案手续，规范生育津贴申领条件，提高生育医疗费用零星报销待遇，调整职工未就业配偶待遇标准。二是制定门诊特定病种管理办法。印发了《阳江市基本医疗保险门诊特定病种管理暂行办法》，扩大我市门特病种范围，调整原有病种定额标准，明确新增的病种定额标准、门特报销比例、月度支付限额以及大病保险门特待遇标准。三是健全门诊共济保障机制。协调出台了《阳江市人民政府办公室关于印发<阳江市基本医疗保险门诊共济保障实施细则>的通知》，调整个人账户划入标准、扩大个人账户使用范围、明确职工医保普通门诊统筹实行“基层首诊、逐级转诊”的诊疗模式和选点备案制管理办法、提高参保人普通门诊报销比例、明确参保人普通门诊统筹实施月度限额、年度封顶的保障方式、明确医保基金与基层定点医疗机构普通门诊统筹按照总额预算下人头定额包干的模式进行结算。

（二）深入推进“放管服”改革。一是创新医保便民措施，出台未分娩婴儿预参保政策。出台了未分娩婴儿预参加城乡居民医保缴费政策、允许参保人为其孕程满24周但未分娩婴儿预参加城乡居民医保，使用与监护人相关的虚拟身份证号码和虚拟姓名参加我市城乡居民医保，新生儿在定点医疗机构出生时及出生后一年内发生的医疗费用可实现联网“一站式”结算。二是实现一卡通用。参保群众在定点医疗机构就医，可自主选择使用社会保障卡或电子医保凭证或身份证作为就医购药的身份凭证。三是实现多个医保经办服务事项“跨省通办、省内通办”。依托国家医疗保障信息平台建设，通过微信小程序“粤医保”平台实现了多项医保业务线上办理，推进为民服务“零距离”。四是积极推进城乡居民医保征缴工作。开通多个线上参保缴费渠道，包括微信小程序“粤医保”“粤省事”“粤税通”等；为拓宽城乡居民医保缴费渠道、提高我市城乡居民医保征缴效率，减轻缴费人经济负担，出台了职工医保个人账户资金为配偶、父母、子女缴纳城乡居民医保相关政策，成为全省第一个实现医保个人账户资金为家属缴纳城乡居民医保的地市。

（三）全面推进政务公开。一是持续推进基层政务公开标准化规范化。深入贯彻落实《中华人民共和国政府信息公开条例》，加强依法主动公开，动态更新政府信息公开指南和政府信息公开目录等，切实将主动公开目录列明的公开事项公开到位。二是围绕国家、省、市工作部署加大重大政策解读力度。综合运用图文动画、短视频等形式，对市委、市政府重大政策开展深入解读，积极开展多渠道、全方位、立体化的深度解读。其中，市医保局在政府门户网站发布政策性解读指引共6条，在微信公众号发布相关政策解读推送共51条。三是积极回应社会关切。切实做好医保办事服务及政务舆情监测工作，做好政府网站网民留言、“12345”政府热线交办信息以及群众诉求的收集、整理、转办、督办和回复工作，切实提升服务水平。共及时回复网民留言共39条，“12345”政府热线诉求共完成128件。

（四）加强医保基金监管。一是印发我市欺诈骗保举报奖励实施细则。2022年6月，我局与市财政局联合发布《阳江市医疗保障局 阳江市财政局关于印发<阳江市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则>的通知》（阳医保通〔2022〕22号），进一步畅通欺诈骗保举报渠道，鼓励社会各方积极主动参与医保基金监管，增强群众维护基金安全意识。二是加大打击欺诈骗保力度。我市持续开展基金监管宣传工作和打击欺诈骗保专项整治工作，切实落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，并积极引入第三方监管力量，将日常巡查与专项检查相结合，不断加大打击欺诈骗保力度，共同维护医保基金安全。2022年现场检查定点医药机构104家，约谈定点医药机构2家，通报批评3家，暂停医保服务协议2家，解除医保协议1家，行政处罚1宗，曝光案例10宗，查处违规费用1919.13万元。三是加大医保智能监控。根据《广东省医疗保障局关于加快推进医疗保障智能监控制度贯彻落实工作的通知》要求，结合我市实际，不断完善智能监控知识库、规则库，2022年，我市已上线31条规则，通过智能审核平台审核查处违规费用846.86万元。

（五）认真落实“谁执法谁普法”普法责任制。为进一步实施“八五”普法规划，深入贯彻落实“谁执法谁普法”普法责任制，我局开展了2022年医保基金监管集中宣传月活动。一是通过广播节目《医疗保障在身边》、医保微信公众号等宣传途径，对基金监管法律法规进行详细解读，确保让人民群众真正做到知晓政策、弄懂政策、享受政策。二是与阳江广播电视台合作公益广告播放项目，通过阳江频道播放《宣传贯彻<医疗保障基金使用监督管理条例>维护基金安全》动漫宣传视频，以通俗易懂的语言、生动活泼的画面、贴近生活的事例，向定点医药机构和群众解读《医疗保障基金使用监督管理条例》，增强群众维护基金安全意识。

六、存在的薄弱环节和下一年度主要工作安排

2022年，市医保局全力推进依法行政，在法治政府建设进程中取得一定成效，但仍存在一些薄弱环节：如基金监管力量欠缺，由于没有核定执法编制，没有设置专门的执法队伍，执法力量薄弱；医保管理与经办职能之间衔接不顺畅，基金管理、使用、结算等信息互通存在一定的滞后，也加大了基金监管工作的难度，同时医保经办机构专业力量有所不足，亟需加强。下一步，市医保局将切实把思想和行动统一到市委、市政府和省医保局的统一部署和具体要求上来，紧紧围绕法治政府建设工作目标，着重加强以下几方面工作：

（一）深入学习贯彻习近平法治思想。深入组织学习贯彻党的二十大精神，特别是学习贯彻党的二十大报告关于法治建设论述，深刻领会习近平法治思想蕴含的坚定理想信念、鲜明政治导向、深远战略思维、强烈历史担当、真挚人民情怀、科学思想方法，坚持以人民为中心的发展思想，落实机关党组织书记履行推进法治建设第一责任人职责，不断提高运用法治思维和法治方式打击犯罪、化解矛盾、维护稳定、应对风险的能力，用法治守护人民群众生命财产安全。

（二）深化医保支付方式制度改革工作。根据国家、省DIP医保支付方式改革工作要求及部署，积极推进我市的DIP医保支付方式改革工作。同时，继续推进紧密型县域医共体以绩效为导向的医保支付方式综合改革试点，力争打造成为我省的紧密型县域医共体试点示范。

（三）提升医保服务水平。医疗保障工作事关群众切身利益，为破解群众异地就医“垫资”和“跑腿”难题，我局将继续推进解决群众就医“痛点”和“难点”，不断拓展异地就医直接结算范围；压实医保扶贫政策，推动全面完成省内和跨省医疗救助与基本医疗保险、大病保险“一站式”结算。

（四）强化基金监管工作。一是要加大宣传和培训的力度，增强两定机构法治意识。二是通报欺诈骗保专项检查结果，加大对典型案例曝光力度，有效震慑两定机构违法违规行为。三是充实监管力量，争取增加执法编制和增设执法机构，构建一支相对固定的执法队伍，加强日常监管和突击检查。

（五）加强执法主体建设。坚持依法执政、依法行政，坚定不移开展党风廉政建设和反腐败斗争，扎实推进法治和廉政教育常态化，筑牢领导干部思想信念根基和廉洁自律意识。强化教育培训，把习近平法治思想作为理论学习和教育培训的必修课，做到学深悟透、入脑入心。加强基层基金监管工作指导，进一步完善医保行政执法流程和行为规范。

                                                阳江市医疗保障局

                                                  2023年1月16日