2022年，我局紧紧围绕市委、市政府中心工作，坚持以人民为中心，坚定不移坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持贯彻新发展理念，以全面深化医疗保障制度改革为核心，持续改进工作作风，强化医保基金监管，优化医保经办服务，扎实推进我市医疗保障领域各项工作落细落实，推动全市医疗保障事业高质量发展。

　　一、基本情况

　　（一）参保情况

　　截止至2022年11月，我市基本医疗保险参保人数为256.53万人（其中职工医保为33.68万人、城乡居民医保为222.85万人），我市常住人口共262万人，参保率为97.9%。

　　（二）基金收支情况

　　1.职工医保（含生育保险）

　　2022年1-11月我市职工医保（含生育保险）统筹基金征缴收入86259万元，基金应支出总额为56360万元（其中市外就医支出14123万元、门诊特定病种支出9796万元、重症精神病按床日结算支出403万元、零星报销支出415万元、门诊诊查费支出114万元、普通门诊支出462万元、家庭医生签约服务费70万元、核酸检测支出299万元、市内普通住院应支出21807万元、生育保险支出8871万元），基金当期结余29899万元。

　　2.城乡居民医保

　　2022年度城乡居民医保全年征缴收入预测为207251万元（个人缴费标准为320元、财政补助标准为610元），按月平均计算，1-11月基金收入为189980万元，基金应支出总额为190314万元（其中市外就医支出34519万元、门诊特定病种支出22621万元、重症精神病按床日结算支出15491万元、大病保险保费支出18845万元、零星报销支出2726万元、门诊诊查费支出351万元、普通门诊支出4392万元、家庭医生签约服务费支出2750万元、核酸检测支出864万元、市内普通住院应支出87755万元），基金当期结余-334万元。

　　（三）重点工作开展情况

　　1.联合税务部门开展数据清理工作

　　2022年年初，我市税务征缴系统和医保信息系统显示尚有10万参保人未缴纳2022年城乡居民医保（在信息系统中显示参保状态正常但无缴费人员）。我局与市税务局联合印发开展2022年度城乡居民医疗保险参保数据核查工作方案，发动各级力量继续动员宣传，允许尚未缴费的人员继续延缴至2022年6月底。并要求各镇、村在2022年6月底前进一步核实该10万人员的生存状态，并对历史数据进行了一次全面的清理，解决重复参保、死亡信息没有及时更新等不良问题。经努力，该项工作已全面完成，经动员同意补缴2022年城乡居民医保为10324人、经核实已死亡人员为9913人、外出读书学生为1932人、属于现役军人为519人、明确放弃参保及无法联系共21283人，剩余53959人为实际欠费人员。

　　2.推进多层次医疗保障体系建设

　　（1）创新待遇支付方式，实施药品单独支付政策。为解决部分新增的国家谈判药品在我市53个门诊特定病种中没有对应的适应病种及重症精神病长效针剂价格昂贵、门特病种定额不足以支付相关费用问题，我市对部分国家谈判药品和重症精神病长效针剂实施药品单独支付政策，确保“应配尽配”，切实提高谈判药品的普及性。

　　（2）创新医保便民措施，出台未分娩婴儿预参保政策。出台了未分娩婴儿预参加城乡居民医保缴费政策、允许参保人为其孕程满24周但未分娩婴儿预参加城乡居民医保，使用与监护人相关的虚拟身份证号码和虚拟姓名参加我市城乡居民医保，新生儿在定点医疗机构出生时及出生后一年内发生的医疗费用可实现联网“一站式”结算，医疗费用实现即时联网结算，新生儿出生后一年内再由监护人持新生儿户口本到医保经办机构进行参保实际身份信息变更。

　　（3）规范经办规程，提质增效。制定了《阳江市补充医疗保险、大病保险经办规程（试行）》，从保费划拨、保费管理、赔付服务、建立备用金制度等多方面规范了我市补充医疗保险、大病保险的经办流程，进一步健全了商业保险与基本医保合作机制，提高了医保经办管理服务能力，提升了医保服务效率和服务质量。

　　（4）出台细则，健全门诊共济保障机制。出台了《阳江市人民政府办公室关于印发<阳江市基本医疗保险门诊共济保障实施细则>的通知》（阳府办〔2022〕7号），调整个人账户划入标准、扩大个人账户使用范围、明确职工医保普通门诊统筹实行“基层首诊、逐级转诊”的诊疗模式和选点备案制管理办法、提高参保人普通门诊报销比例、明确参保人普通门诊统筹实施月度限额、年度封顶的保障方式、明确医保基金与基层定点医疗机构普通门诊统筹按照总额预算下人头定额包干的模式进行结算。通过调整统筹基金与个人账户计入结构，建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，推动职工医保门诊保障由个人积累模式转向互助共济模式。

　　3.加快推进医保信息化建设

　　2021年4月我市上线国家医疗保障信息平台，实现了全市100多家定点医疗机构和600多家定点药店平台全覆盖。2022年4月通过购买第三方服务方式完成了2022年度国家医疗保障信息平台本地化运营和新增项目建设工作，保障了国家医保信息平台在我市的良性运行。推进医保移动支付政策，通过与第三方合作，2022年初开展医保移动支付试点工作。推进建立处方流转平台，为参保患者提供“一站式”药品供应服务。做好智能监控审核工作，应用“云计算+大数据”技术，每月对我市所有定点医疗机构产生的医保结算单据进行全面、高效、科学、精准的审核，遏制过度医疗行为，防范基金欺诈风险。联合各渠道商充分利用定点医疗机构、定点零售药店的微信公众号、生活号、自助机和线上小程序等线上渠道和服务窗口等线下渠道进一步推动医保电子凭证激活应用工作。我市上线国家医保信息平台工作走在全省前列，并成为年清算及月度小清算功能开发完善的第一个市，普通门诊跨省联网结算的第二个市，门诊慢性病跨省直接结算第一批四个地市之一。

　　4.落实职工基本医疗保险缓缴政策

　　联合市财政局、市税务局、市发改局发布《转发广东省医疗保障局广东省发展和改革委员会广东省财政厅国家税务总局广东省税务局等四部门关于阶段性缓缴职工基本医疗保险单位缴费的通知》（阳医保通〔2022〕29号），明确2022年7月至2022年9月实施职工医保单位缴费部分缓缴政策，缓缴期间免收滞纳金。符合条件的中小微企业、以单位方式参保的个体工商户以及参加职工医保的社会团体、基金会、社会服务机构、律师事务所、会计师事务所等社会组织，免申即享，无需提出缓缴申请即可享受缓缴单位缴费政策。各参保单位缓缴的职工医保费最迟可于2023年3月前缴清，免收滞纳金。实施缓缴期间，职工医保个人账户划入标准不变，不影响参保职工享受当期医保待遇，不影响个人权益记录。

　　5.推进医保参保缴费、普通门诊选点备案及医保电子凭证激活工作

　　为确保全员参保、全员备案、全员激活医保电子凭证，以市政府办公室名义印发了《阳江市人民政府办公室关于转发市医保局<阳江市加强医保参保缴费、普通门诊选点备案及医保电子凭证激活工作方案>的通知》（阳府办函〔2022〕137号），成立了以分管副市长为组长的工作专班，明确了动员全社会力量完成医疗保障三项工作任务：一是要求各县（市、区）人民政府、经济功能区管委会要加强统筹组织，压实各部门、各企事业单位、各镇（街）、村（居）委会工作职责，督促推进任务落实。二是要求各地、各部门要切实扛起责任，要做到有专人负责，不但要完成本单位的工作任务，还要组织动员本系统、管理对象完成任务。三是要求各地各单位要充分利用媒体、网站、微信公众号、宣传栏、电子屏、服务窗口、政务服务大厅等渠道，加大医疗保障三项工作宣传力度。

　　6.全面启动2023年度城乡居民医保征缴工作

　　2022年9月15日起，我市正式启动2023年度城乡居民医保征缴工作，并根据国家和省的要求将2023年度城乡居民医保个人缴费标准由320元调整为350元。为方便群众参保，我局开通多个线上参保缴费渠道，包括微信小程序“粤医保”“粤省事”“粤税通”等；为拓宽城乡居民医保缴费渠道、提高我市城乡居民医保征缴效率，减轻缴费人经济负担，我局出台职工医保个人账户资金为配偶、父母、子女缴纳城乡居民医保相关政策，成为全省第一个实现医保个人账户资金为家属缴纳城乡居民医保的地市。

　　7.加大药品耗材集中采购改革力度

　　（1）加大药品耗材集采力度。今年以来，我市累计落地实施国家组织、省级组织药品和医用耗材集中采购共20批次（其中国家组织、省级组织药品集采13批次，国家组织、省级组织医用耗材集采7批次），药品434种、医用耗材99种，价格平均降幅约55%，切实减轻患者医药费用负担。同时，我局严格执行国家集采药品、医用耗材医保支付标准，激励医疗机构合理使用、优先使用中选产品，完成中选产品约定采购量。我市国家组织药品集中采购中选药品使用率累计达93%，并超额完成每批次集中带量采购任务量。

　　（2）落实国家、省、市组织药品集中采购医保资金结余留用政策。严格落实《关于阳江市落实国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用政策的通知》要求，执行我市落实国家组织药品集中采购中医保资金结余留用政策实施范围，在积极推进药品集中带量采购常态化制度化开展的同时，不断落实集中采购工作中医保资金结余留用政策。目前，我市已累计拨付6批次药品集中采购结余留用资金共1359.57万元。

　　8.建立完善医疗服务价格动态调整机制

　　（1）及时建立完善医疗服务价格动态调整机制。根据《广东省医疗保障局关于印发公立医疗机构医疗服务价格动态调整评估指标（试行）的通知》要求，制定了《阳江市2022年公立医疗机构医疗服务价格动态调整评估工作方案》，明确了医疗服务价格的调价启动指标、调价约束指标、动态调整的启动条件等，逐步建立完善了我市医疗服务价格动态调整机制。

　　（2）积极开展医疗服务价格动态调整评估工作。委托第三方机构开展我市公立医疗机构医疗服务价格动态调整评估工作。经评估，我市2022年评估指标中所有3项启动指标均未达到要求，并且触发了1项约束指标标准要求，我市2022年度不符合医疗服务价格动态调整条件。

　　（3）加强新增和修订价格项目管理工作。一是完成对新增172个基本医疗服务价格项目和41个修订医疗服务价格项目的定价工作，于2022年5月1日起公布实施执行。同时，将新增及修订基本医疗服务项目按医保支付政策规定纳入我市医保支付范围。二是组织医疗价格专家对心脏移植等96项修订医疗服务价格项目进行价格修订及删除失效项目，在原价格项目基础上对应匹配修订项目价格80项，以及删除失效医疗服务项目16项，于2022年7月1日起执行。三是为有效应对当前疫情形势变化，根据省关于调整新冠病毒核酸检测价格文件精神，及时印发了《阳江市医疗保障局关于调整新冠病毒核酸检测价格的通知》，要求自2022年11月20日起我市新冠病毒核酸单人单检价格降至每人份不超过13.5元（其中检测服务费每人份不超过9.5元），核酸多人混检价格统一降至每人份不超过2.8元，进一步降低了全市新冠病毒核酸检测价格。

　　9.加强医保精细化管理工作

　　（1）深化DIP医保支付方式改革工作。一是建立专项工作组。根据省相关文件精神，我市于2022年启动DIP支付方式改革三年行动。我局高度重视医保支付方式改革工作，先后向分管副市长多次汇报，为加强我市DIP支付方式改革三年行动工作领导，确保改革工作有序有效推进，我市成立阳江市DIP支付方式改革三年行动工作领导小组，由分管副市长亲自担任组长，全面统筹推进医保支付方式改革工作。二是出台实施方案。印发了《阳江市DIP支付方式改革三年行动实施方案》，明确改革工作目标、内容、措施等。三是加强学习调研。我局多次牵头相关部门人员参加国家、省组织DIP支付方式改革工作业务培训学习，对DIP医保支付方式改革等基本医疗保险相关业务进行学习，不断积累示范市医保支付方式的先进做法和经验，找出差距，及时采取有力的解决措施，稳步推进改革工作。四是落实“四覆盖”。依据《阳江市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法》（阳医保通〔2019〕38号），我市DIP医保支付方式实现了全市范围内所有符合开展住院服务条件的定点医疗机构全覆盖，病种库涵盖病例数95%的病种，DIP实际付费医保基金占住院医保基金支出率达到87%以上。

　　（2）完善中医药医保支付方式。为进一步落实市委市政府及省局相关文件精神，结合实际，我市制定了《阳江市开展医保支付改革促进中医药传承创新发展实施方案》。同时，为完善我市基本医疗保险中医病种分值库，进一步推动中医病种医保支付方式改革工作，我局在省统一的中医病种库基础上，对原2021版中医病种分值库进行修订完善，遴选我市中医优势病种，形成《阳江市基本医疗保险中医病种分值库（2022版）》，由原来的31个中医病种扩容到43个，其中含12个中医基层病种，大力促进我市中医药事业的传承创新发展，有力地推动全市中医药传承实现高水平创新发展。

　　10.落实国家医保谈判药品“双通道”管理机制

　　2022年我市实施国谈药“双通道”用药保障机制，通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足省“双通道”药品目录（291种国家谈判药品）供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。8月30日，我局组织市人民医院及三间“双通道”药店召开我市国家医保谈判药品“双通道”管理工作会议，进一步推动“双通道”工作机制落实到位。

　　11.推进阳西医共体医保支付方式改革

　　2022年，我市扎实开展阳西县医共体医保支付方式改革试点工作，继续按照基本医疗保险基金“以收定支、略有结余”的原则，探索“总额预付、结余留用、合理超支分担”的医保支付方式，实现了统一行政、人员、财务、质量，完善双向转诊工作规章制度和流程，加强异地就医管理，加强上下级医疗机构用药衔接，推进家庭医生签约服务，引导优质资源下沉，提高基层医院基本医疗服务能力，加强乡村医生队伍建设，提高基层健康服务水平，逐步形成了分级诊疗、合理诊疗和有序就医新秩序，促进医共体从以“治疗为中心”向以“健康为中心”转变。按照紧密型县域医共体医保支付方式改革要求，今年5-9月，配合省医保局组织相关专家及我局相关人员到阳西县开展2021年度紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点绩效评估工作。经评估，阳西县紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点2021年的绩效评估结果为“合格”。

　　12.强化监管全力维护医保基金安全

　　（1）开展基金监管专项治理。全面排查冒用死亡人员参保信息骗取医保基金等违法违规行为，要求各县（市、区）医保局认真核查辖区内的疑点数据，依法从严查处冒用死亡人员参保信息骗取医保基金等违法违规行为。全市核查涉及死亡人员疑点数据109条，涉及参保人7名，涉及问题费用3068.07元，违规费用将依法依规进行处理。

　　（2）进一步加强医保基金监管。一是印发我市欺诈骗保举报奖励实施细则。2022年6月，我局与市财政局联合发布《阳江市医疗保障局 阳江市财政局关于印发<阳江市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则>的通知》（阳医保通〔2022〕22号），进一步畅通欺诈骗保举报渠道，鼓励社会各方积极主动参与医保基金监管，增强群众维护基金安全意识。二是加大打击欺诈骗保力度。我市持续开展基金监管宣传工作和打击欺诈骗保专项整治工作，切实落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，并积极引入第三方监管力量，将日常巡查与专项检查相结合，不断加大打击欺诈骗保力度，共同维护医保基金安全。2022年现场检查定点医药机构98家，约谈定点医药机构2家，通报批评3家，暂停医保服务协议1家，解除医保协议1家，行政处罚1宗，曝光案例10宗，追回违规费用330.98万元。三是加大医保智能监控。根据《广东省医疗保障局关于加快推进医疗保障智能监控制度贯彻落实工作的通知》要求，结合我市实际，不断完善智能监控知识库、规则库，2022年，我市已上线31条规则，通过智能审核平台审核处违规费用808.78万元。

　　（3）协助做好相关审计工作。一是配合做好审计署对广东省2021年以来医疗保险基金筹集使用管理和“三医联动”改革相关政策落实情况专项审计调查工作。对省医保局下发回来的我市涉及“服刑人员支付医保情况、向已死亡人员支付医保待遇”等情况进行核实处理。二是针对审计提出的与我市相关的问题进行积极整改。

　　二、存在问题

　　（一）医保基金运行存在一定风险。受新冠肺炎疫情的影响，我市出台了职工医保减半征收政策，职工医保基金收入减少。新冠肺炎疫情以来，我市新冠疫苗费用3.6亿元绝大部分从职工医保基金支付，基金累计结余大幅度减少。2021年城乡居民医保参保人数为238.32万人，基金收入20.5亿元；经多轮清理重复参保后，2022年参保缴费人数仅为222.85万人，2022年城乡居民医保基金收入预测为20.73亿元，与2021年度收入基本持平，基金运行存在一定风险。

　　（二）阳西县紧密型域医共体医保支付方式改革试点工作亟待完善，主要有如下几点：一是医共体仍未完全按要求实现“六统一”管理；二是分级诊疗机制不够完善，医保基金使用效能有待提升；三是医共体存在医疗服务不规范行为、未能合法使用医保基金情况；四是医共体卫生人力资源配置不够科学的问题仍然存在。

　　（三）因DIP医保支付方式改革对医疗机构和医保经办机构都提出了更专业的要求，但是，目前医疗机构的病案编码、信息技术专业力量都有所不足，亟需加强；医保经办机构缺乏专业人才，需要加快培养自己的核心专业力量，加强技术支撑；并且部分医疗机构病案质量需要提高，上传的病案数据不规范、不完整，存在不能真实反映医疗服务等问题，影响数据的真实性、合理性，病种目录需要不断完善，DIP付费办法需进一步调整完善等相关问题。

　　（四）监管队伍人员和专业能力不能满足工作需要。全市各级医保部门没有专门的执法编制和执法队伍，专门从事医保基金经办、基金监管业务的人员短缺，监管力量不足。如：我市专门从事基金监管业务的人员仅9人，承担全市100多家定点医疗机构、600多家定点零售药店、230万参保人员和全市社保经办机构的监督检查工作任务，监管力量远远不够。高素质专业人员奇缺，尤其是医疗、精算、信息专业人员缺乏，日常待遇审核经办压力大，医疗机构不合理检查、不合理治疗、不合理用药的现象仍然存在，对定点医疗机构的监管存在一定难度。

　　三、下一步工作计划

　　（一）出台职工医保缴费年限政策。根据《广东省医疗保障局、广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》规定，我市拟统一职工医保征缴政策及缴费年限，在结合我市实际情况的基础上，我局起草了《关于调整我市职工医保、生育保险征缴政策及实施缴费年限有关问题的通知（送审稿）》，并征求了相关单位意见；下一步，待市政府审定通过后正式印发有关政策。

　　（二）调整医保待遇政策。根据《广东省医疗保障局广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）要求，我市尚有个别医保政策未达到省的要求，其中有2项待遇标准需在2022年年底前调整到位，分别是职工医保年度最高支付限额以及城乡居民医保三级医疗机构住院报销比例问题。我局已将拟调整方案省医保局审定，下一步待司法部门审核后报市政府审定通过后执行。

　　（三）出台阳江市医疗保障办法。由于我市现行的医疗保险制度政策大部分已失效，目前我市现行的医保政策文件较零散，不利于执行。为健全阳江市医疗保障制度体系，确保参保人合理享受基本医疗保障权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》等法律法规，我局拟计划制定《阳江市医疗保障办法》。

　　（四）组织实施全市药品、耗材集中带量采购工作。一是继续推进全市药品和医用耗材集中采购常态化工作。二是做好医保支付标准与集中带量采购价格协同工作，动态调整集中采购药品、医用耗材的医保支付标准。三是继续贯彻落实国家组织药品耗材集中采购医保资金结余留用政策，激励医疗机构合理使用、优先使用中选产品，完成中选产品约定采购量。

　　（五）继续做好医疗服务项目价格管理工作。根据上级医保部门工作部署和要求，继续配合省做好我市口腔种植类等项目医疗服务价格定价，新增和修订项目等相关医疗服务项目价格管理方面工作。

　　（六）积极推进DIP医保支付方式改革。为进一步深化我市的医保支付方式改革，将根据国家、省DIP医保支付方式改革工作要求及部署，积极推进我市的DIP医保支付方式改革工作。同时，继续推进紧密型县域医共体以绩效为导向的医保支付方式综合改革试点，力争打造成为我省的紧密型县域医共体试点示范。

　　（七）推进基金监管制度体系改革。建立健全监督检查制度，完善综合监管制度，充分发挥部门间联席会议制度作用，加快组建我市医保行政执法队伍，完善社会监督员制度，大力打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。

　　四、意见与建议

　　（一）为确保基金可持续运行，建议进一步提高国家和省级财政对城乡居民医保的补助比例，减轻地市财政负担。

　　（二）建议取消药品集中采购结余留用政策，因各地市实施的医保支付方式，特别是按病种分值结算、DIP和DRGS等，年清算应支付金额中已包含对医疗机构的年度奖励金额，无需重复对医疗机构实施奖励，减少医保基金支出。

　　阳江市医疗保障局

　　2022年12月30日