一、医保“三重保障”制度报销流程图

二、城乡居民基本医疗保险住院及门诊特定病种待遇标准

       备注：以下6个病种免起付线：1、各类恶性肿瘤(含保守治疗、手术及术后放、化疗和非放、化疗治疗)；2、血友病；3、地中海贫血；4、精神分裂症；5、肾脏、肝脏、心脏移植手术和心脏瓣膜置换术；6、骨关节置换术。

三、城乡居民大病保险待遇标准

      城乡居民基本医疗保险参保人在一个年度内，住院和门诊特定病种就医符合医保政策范围内，不分医院级别，大病保险待遇标准如下：

     （一）普通群众：个人自付合规费用累计达到15000元（不含15000元）至65000元报销60%，65000元以上（不含65000元）报销70%。参保人每个年度最高支付限额（封顶）为15万元。

     （二）困难群众：

       1、 特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童等困难群众起付标准下调80%，即起付标准为3000元，报销比例达到80%，不设年度最高支付限额。 

       2、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭救助对象、返贫致贫人口等困难群众起付标准下调70%，即起付标准为4500元，报销比例达到70%，不设年度最高支付限额。

    （三）大病保险市外就医报销比例：

      1、长期异地就医人员（即异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员）备案有效期内，大病保险报销比例按照本市同级别医疗机构标准执行。

      2、其他异地就医人员（即异地转诊人员、急诊人员）办理或者不办理备案手续的，大病保险报销比例都按市内比例相应减少5个百分点。

四、门诊特定病种待遇

     （一）办理条件：

     参保人患有诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病且属于阳江市城乡居民医保门诊特定病种范围内的53种疾病。

    （二）办理流程：

     1、申办人携带相应病种所需的材料到阳江市医保门诊特定病种首诊医院填写《门诊特定病种待遇认定申请表》、《门诊特定病种待遇认定表》。

     2、申办人凭医院加盖公章的申请表和认定表到医保经办机构前台填写《门诊特定病种就医医疗机构定点表》后并申请办理备案手续。

     3、社保经办机构前台工作人员对材料是否符合办理条件进行审核，材料符合办理条件的予以受理，材料不符合的，一次性告知。

     4、审核通过的，当场予以办结，打印门特信息表给参保人。

   （三）申办资料：

     1、参保人身份证件或社保卡（如为代办，还须出示代办人身份证原件）；

     2、《门诊特定病种待遇认定申请表》；

     3、《门诊特定病种待遇认定表》；

     4、《门诊特定病种就医医疗机构定点表》。

   （四）门诊特定病种有效期:

     1、参保人员选定1家符合条件的定点医疗机构作为本人门特就诊医疗机构并向医保经办机构进行备案。申请多个病种的，可选定1-3家符合条件的定点医疗机构作为本人门特就诊医疗机构并向医保经办机构进行备案。

     2、选定医疗机构原则上一年内不变更。在待遇有效期内，参保人员确因病情需要、居住地迁移、工作地址变更、定点医疗机构门特病种服务范围变动等情形需变更选定医疗机构的，可填写《门诊特定病种定点就医医疗机构变更申请表》后向医保经办机构申请办理变更手续。

     3、参保人已办理的门诊特定病种，自备案之日起，有效期内无需办理续期或重新申请。

     4、我市城乡居民医保共有53个病种纳入门诊特定病种范围，各病种定额标准具体见下表，参保人在选定的定点医疗机构就医，按月定额结算。除备注中注明月度支付限额可累积使用的病种外，其余病种当月定额当月有效，当月未使用的定额清零，不滚存，不扣起付线，按住院比例报销。参保人同时患有两种或以上病种的，以最高病种定额+其他病种定额的20%合并计算月定额。

阳江市城乡居民医保门诊特定病种范围、定额标准及待遇有效期

    （五）阳江市门诊特定病种首诊医院:

     阳江市人民医院、阳江市中医医院、阳江市妇幼保健院、阳江市第三人民医院、阳江市中西医结合医院、阳江市公共卫生医院、阳江光明眼科医院、阳江市江城区人民医院、阳江市阳东区人民医院、阳江江华医院、阳江网雨大精神病专科医院、阳东区妇幼保健院、阳江高新区人民医院、阳西总医院人民医院、阳西总医院中医医院、阳西县精神病医院（阳西德成康宁医院）、阳春市人民医院、阳春市中医院、阳春市妇幼保健院、阳春市公共卫生医院、阳春民福精神病医院、阳春东风精神病医院、阳江市海陵银海医院等。

五、异地就医备案流程

    （一）符合异地就医的条件：

     1、异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

     2、异地长期居住人员：指近期拟在或已在异地同一地区连续居住生活半年以上的人员。

     3、常驻异地工作人员：指用人单位拟派驻异地连续工作半年以上的人员。在校学生寒暑假或因病休学期间，回到户籍所在地，以及在异地分校学习、实习期间，视同常驻异地工作人员，且不受半年以上的时间限制。

     4、异地转诊人员：指因疾病需要异地诊治的人员。

     5、急诊人员：包括因紧急救治和抢救需要在统筹区以外定点医疗机构接受紧急诊疗的人员及在异地探亲、旅游、出差途中，在门、急诊就医后根据就医地定点医疗机构意见需立即住院治疗的。

    （二）异地就医备案应提交的资料：

     异地就医人员备案除应提供本人身份证或社会保障卡（含电子医保凭证）外，还需提供以下资料：

     1、异地安置退休人员：安置地身份证或户口簿或本人常住人口登记卡，未能提供上述资料的可提供个人承诺书。

     2、异地长期居住人员：常住地居住证或暂住证或其他辅助证明材料（如房产证、购房合同、本人担任法定代表人营业执照、常住地居委会证明等），未能提供上述资料的可提供个人承诺书。

     3、常驻异地工作人员：派出单位开具的常驻异地工作证明或工作合同，未能提供上述资料的可提供个人承诺书；属于在校学生，应提供学生证等能证明其学生身份的材料。

     4、异地转诊人员：具有转诊资质的本地二级及以上定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。已办理长期异地就医的参保人员在居住地外就医的，需提供居住地或参保地二级及以上定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。外来务工人员需回户籍地医疗机构就医的，无需经本地医疗机构开具转诊转院证明，仅需提供参保人本人或家庭成员的户籍证明和疾病证明资料即可办理异地就医备案。

     5、急诊人员：门、急诊诊断证明资料。

  （三）备案流程：

     1、异地转诊人员先由本市具有转诊资质的二级及以上定点医疗机构出具转诊转院证明材料，然后凭资料到参保地的医保经办窗口、或将资料传真至参保地医保经办机构业务部门、或通过国家医保APP、微信小程序“粤医保”等上传资料至医保信息系统，医保经办机构收到资料后为参保人将备案资料录入信息系统，以保证参保人能实现联网结算。参保人应提前在入院前完成异地就医备案工作。

     2、异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员及急诊人员可直接将备案所需资料通过医保经办窗口、电话传真、国家医保APP、微信小程序“粤医保”等提交医保经办机构，医保经办机构审批后为参保人将备案资料录入信息系统。急诊人员须在出院前补办备案手续，出院结算后不得补办备案手续。

      各级医保经办机构备案传真电话如下：

江城城乡居民医保股：0662-3100578

阳春城乡居民医保股：0662-7711890

阳西城乡居民医保股：0662-5557279

阳东城乡居民医保股：0662-6633861

海陵城乡居民医保股：0662-3714228

高新城乡居民医保股：0662-3822277

    （四）备案有效期：

      异地就医备案有效期起始时间从备案成功的当日开始计算。急诊入院后补办备案的，备案有效期起始时间为入院日期。备案有效期内办理入院手续的，无论当次出院日期是否超出备案有效期，均属于有效备案。异地就医备案有效期结束后，异地就医备案自动失效。异地就医人员备案有效期具体如下：

六、城乡居民普通门诊政策及待遇标准

     （一）参保人凭本人身份证或社会保障卡，即可在本镇卫生院、街道社区卫生服务中心门诊就诊，医药费报销50%，一般诊疗费报销70%，每年就诊次数不限，门诊报销金额不设起付线，不设封顶线，单次单项检查超过100元的项目不予报销。

     （二）市内跨区居住、工作的城乡居民医保参保人，凭本人身份证或社会保障卡到户口所属镇卫生院（街道社区卫生服务中心）填写《阳江市城乡居民医保普通门诊市内异地居住（工作）转诊表》，办理普通门诊转出手续，经户口所属镇卫生院（街道社区卫生服务中心）盖章确认后，到现居住、工作地的镇卫生院（街道社区卫生服务中心）办理转入手续，再到现居住、工作地医保经办机构办理转入备案手续，则异地居住、工作的城乡居民可在现居住地、工作地的镇卫生院（街道社区卫生服务中心）及其辖区内的定点村卫生站享受普通门诊待遇报销。

     （三）参保人在市外居住或工作的，可携带本人身份证或社会保障卡、《异地定居（工作）就医申请表》、医疗发票（原件）和费用清单（原件）回参保地医保经办机构报销普通门诊待遇，年度累计报销50元。

七、零星报销“一站式”业务受理流程

     （一）市内外住院零星报销一站式结算流程

参保人在市外未开展联网结算业务的定点医疗机构就医的或因特殊原因未在市内外定点医疗机构联网结算的，出院结算后凭以下资料到参保地医保经办机构报销相关费用：

     1、医疗发票原件；

     2、医疗费用清单原件；

     3、疾病诊断证明书原件或复印件；

     4、出院小结原件或复印件；

     5、转院审批表或异地就医登记表复印件（无办理的不须提供）；

     6、本人身份证复印件；

     7、本人社会保障卡或银行卡（存折）复印件；

     8、如为代办，则提供代办人身份证复印件。

注意事项：

①外伤的应提供意外伤害承诺书或相关证明材料（如：交警认定书等）；

②如非本人帐户的，需提供本人有效身份证（小孩的提供户口簿）和领款人有效身份证、领款人与参保人关系证明（户口簿或出生证）或相关承诺书；

③育龄妇女的生育（含分娩、人流、引产等）需提供计生部门出具的《计划生育服务证》或符合计划生育规定的证明或承诺书；

④手机或电话联系方式。

     （二）住院前72小时内门（急）诊医疗费用一站式结算流程

      住院前72小时内在门（急）诊发生的医疗费用，全部由参保人与医院自费结算后到参保地医保经办机构按零星报销结付，统筹支付比例按住院标准，不扣起付线。申报时须提供以下资料：

     1、门（急）诊发票原件；

     2、门（急）诊医疗费用明细清单原件；

     3、门（急）诊诊断证明或门诊记录或住院诊断证明书复印件；

    4、该次住院的发票复印件；

    5、该次住院的出院小结复印件；

    6、本人社会保障卡或银行卡（存折）复印件；

    7、该次住院《广东省社会医疗保险费用结算表》复印件；

    8、本人身份证复印件；

    9、如为代办，则提供代办人身份证复印件。

八、狂犬疫苗费用待遇

     参加城乡居民医保的参保人全程接种人用狂犬疫苗的，纳入医保报销范围，报销比例按照100%执行，最高报销限额200元/人。申报时需提供以下资料：

     1、门诊发票原件；

     2、门诊医疗费用明细清单原件；

    3、《狂犬病暴露预防处置卡》或《知情同意书》或注射卡等相关资料；

    4、诊断证明书复印件；

    5、本人社会保障卡或银行卡或存折复印件；

    6、提供本人有效身份证。

九、城乡居民医保参保

     （一）参保缴费与待遇享受时间

      城乡居民医保集中缴费参保时间一般为每年9月至12月底（实际征缴时间和个人缴费标准以当年度公布通知为准），待遇享受期为下一年度1月1日至12月31日。

    （二）特殊人群中途办理城乡居民基本医疗保险参保

     特殊人群是指经审核符合条件的新生儿（含孕程已满24周的未分娩婴儿）、已办理职工医保中止手续的失业人员、新迁入统筹区户籍人员、中途转入统筹区就读学生、刑满释放人员、退役军人、经民政、乡村振兴部门认定的困难人员等特殊群体。

     1、未分娩婴儿预参保登记。孕程已满24周的参保人，可持本人身份证和孕程已满24周的相关证明到医保经办机构为新生儿使用虚拟身份进行预参保，新生儿出生后一年内再由监护人持新生儿户口本到医保经办机构进行参保信息变更，将预参保时使用的虚拟身份证号码和虚拟姓名变更为本人实际身份信息。

     2、新生儿参保登记。新生儿需在出生后一年内使用本人真实姓名和身份证明进行参保登记和缴费。新生儿足额缴纳出生当年的城乡居民医保后，自出生之日起发生的医疗费用均可纳入医保报销。新生儿未在出生后一年内参加出生当年城乡居民医保的，逾期不予补缴。

     3、特殊人群中途参保待遇生效时间。退役军人、新迁入统筹区户籍人员、中途转入统筹区就读学生、刑满释放人员、被判刑缓期执行的犯罪人员、患严重精神障碍人员等特殊人群参加当年度或次年城乡居民医保的，不受城乡居民医保规定缴费时间限制，在足额完成参保缴费次月起即可享受相应待遇。

     4、职工医保转城乡居民医保待遇生效时间。参保人已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的（包括职工医保和城乡居民医保），因就业等个人状态变化由职工医保转为中途参加城乡居民医保的，且中断缴费时间未超过3个月的，从医保经办部门缴费到账当日起即可享受城乡居民医保待遇；中断缴费时间超过3个月的，从医保经办部门缴费到账次月起享受城乡居民医保待遇。

     5、特殊人群中途参保需提交的资料：提供户口簿原件、本人有效身份证、户内任意一个有经济能力人的银行存折（卡）复印件，及相关证明材料到各级医保经办机构办理参保登记。

  （三）城乡医保停保及信息维护

参保人因户籍迁出、入伍、服刑、异地读书、死亡、居民医保转职工医保等原因停保或进行参保信息维护的，可提供相关证明资料到各级医保经办机构办理停保手续及信息维护。