2021年，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中和六中全会精神，深入学习贯彻落实习近平总书记重要讲话精神，全面落实国家和省医保局的工作安排，在市委市政府的领导下，坚持以人民为中心的发展思想，坚持保基本、可持续、全覆盖，做到“尽力而为、量力而行”，坚定不移贯彻新发展理念，以全面深化医疗保障制度改革为核心，推动全市医疗保障事业高质量发展。根据要求，现将我局2021年的工作总结及2022年的工作计划报告如下：
一、主要做法及成效
根据国家、省、市工作部署，围绕市委、市政府中心工作，结合本局工作实际，全面推进各项医保业务工作。
（一）落实待遇保障工作
1.全面完成2021年度参保计划
截止至2021年12月，我市基本医疗保险参保人数达到了270.77万人，其中职工医保参保人数为32.54万人，城乡居民医保参保人数为238.23万人，生育保险参保人数为23.91万人。我市常住人口数为260.3万人，参保率达到104%。
2.制定和调整医疗保障政策
（1）制定门诊特定病种管理办法。结合我市实际，制定《关于印发<阳江市基本医疗保险门诊特定病种管理暂行办法>的通知》，为推进基本医疗保险省级统筹做好充分准备，进一步提高门诊特定病种保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担。
（2）全面落实门诊慢性病长处方。对病情稳定、需要长期服用固定药物的慢性病患者，根据病情需求，取药量放宽至三个月，满足门诊慢性病患者用药需求，切实解决参保人员就医用药困难问题。
（3）落实“两病”门诊待遇保障。一是提高“两病”人员门诊统筹待遇额度。二是将高血压和糖尿病纳入门诊特定病种范围，扩大待遇范围。三是完善医保政策，实现群体全面覆盖。
（4）实现职工医保与生育保险合并征缴。从2021年10月1日起，我市正式实施职工医保与生育保险合并征缴，实现参保登记、基金征缴管理、医疗服务管理、经办信息服务四统一。
（5）调整我市生育保险产前检查待遇标准。调整生育保险产前检查定额结算标准和结算方式，统一全市参保人待遇标准，统一全市各级定点医疗进行产前检查的定额标准，提高参保职工的平均产检待遇标准，实现全流程联网结算。
（6）调整城乡居民医保和大病保险待遇。印发《关于调整我市城乡居民基本医疗保险与大病保险待遇标准的通知》，从2022年1月1日起，调整我市城乡居民医保的有关待遇，合并高额补充医疗保险与大病保险，统一待遇标准，调整城乡居民基本医疗保险的年度统筹封顶，进一步理顺我市基本医疗保险与大病保险的运行机制。
（7）规范异地就医管理办法。印发《阳江市基本医疗保险异地就医管理暂行办法》，并配套出台《关于明确我市异地就医备案有关事项的通知》，进一步规范我市异地就医政策，加强异地就医管理，提高医保基金使用效率，优化经办服务，保障参保人员权益。
（8）调整职工医保缴费政策。调整职工基本医疗保险用人单位缴费基数为本单位职工缴费工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。明确灵活就业人员参加职工医保，以个人申报的工资收入为缴费基数。
（9）贯彻落实《广东省生育保险规定》。以市政府名誉印发《阳江市人民政府关于贯彻落实广东省职工生育保险规定的意见》（阳府〔2021〕54号），明确自2021年10月1日起执行《广东省生育保险规定》（第287号令），全面贯彻落实生育医疗保障待遇。
（10）指导推进普惠型商业健康保险。联合市农业农村局、金融局、阳江银保监分局共同指导，推进阳江首个普惠型商业健康保险“阳江市惠民保”于12月15日正式在本市上线，进一步提高我市基本医疗保险参保人综合保障水平，切实减轻广大人民群众医药负担，上线30天，参保规模已达到48.5万人。
（二）推进医保信息化建设
1.上线国家医疗保障信息平台。积极做好国家医疗保障信息平台阳江上线相关工作，并于2021年4月1日顺利上线，成为全省第10个全流程全层级上线国家平台的地市。实现了全市114家医疗机构和600多家定点药店平台全覆盖，破解了医保信息系统存在标准不统一、数据不互认等问题，为270多万参保人提供更方便快捷、优质高效的医保服务。
2.实现医保个人账户资金为家属缴纳城乡居民医保。根据国务院办公厅有关文件精神，开展职工医保个人账户资金为配偶、父母、子女缴纳城乡居民医保试点工作。经过连续4个月的系统改造、测试，及与省、市税务部门沟通协调，我市于2021年12月正式启动该项业务，成为全省第一个实现医保个人账户资金为家属缴纳城乡居民医保的地市。
3.实现门诊异地就医联网结算。2021年5月启动门诊异地就医费用直接结算工作，6月21日我市正式开通省内异地门诊费用联网结算功能，成为全省首批开通门诊异地就医直接结算的8个地市之一。8月，经与江苏省、海南省进行多轮联调测试后，我市正式开通了跨省门诊医疗费用联网结算。
（三）优化医保经办服务
1.“互联网+医保”开辟便民就医新渠道。创新医保便民举措，进一步深入推进“互联网+医保”发展，出台多项惠民举措，推进为民服务“零距离”，实现让群众少跑腿、不跑腿，让数据多跑路，通过微信小程序“粤医保”平台实现了多项医保业务线上办理，有效保障群众办理医保事项不断档。
2.实现八大经办事项全市通办。印发了《关于推进第一批医疗保障政务服务“全市通办”事项的通知》，将门诊特定病种备案等八大经办事项纳入第一批“全市通办”事项清单，以满足群众“就近、便利、高效”的办事需求，营造更加高效便利的服务环境。
（四）推进医保支付方式改革工作
1.动态调整我市病种分值库，支持高水平医院建设、中医药发展。为继续深化医保支付改革，在遵循全省统一的病种分值库和中医优势住院病种参考分值库基础上，经分析测算近三年病种结算数据，对病种费用情况科学论证，作出客观真实的分析与评价，并结合实际，牵头制定了《阳江市基本医疗保险病种分值库（2021年版）》，大力支持高水平医院建设、中医药发展，推进实施基层病种，促进分级诊疗。
2.推进阳西医共体医保支付方式综合改革试点工作。按照省医保局的工作要求，积极推进阳西医共体医保支付方式综合改革试点工作，2021年7月25日至30日省医保局组织相关专家及我局相关人员对阳西县紧密型县域医共体2020年度医保支付方式综合改革试点工作开展绩效评估，督促阳西医共体继续朝着省医保局制订的“可复制、可推广”的目标迈进，为打造好省的试点作出不懈的努力。
3.落实医保支付标准动态调整机制。指导医疗保障经办机构和医疗机构及时落实医保支付标准动态调整工作，动态调整了各批次国家集中采购药品和国家谈判药品同通用名药品的医保支付标准、相关批次的国家集中采购非中选药品的医保支付标准、高血压糖尿病用药范围和医保支付标准。
4.贯彻落实医疗保障定点医药机构管理暂行办法。认真贯彻落实国家、省的暂行办法，制定两定医药机构申请专家评估制度，组建了定点医药机构评审专家库，印发了《关于基本医疗保险定点医药机构评审专家抽取管理规定的通知》，促使两定医药机构申请审核评估工作更加公平公正。同时结合医保监管条例和阳江实际，不断完善定点医疗机构和定点零售药店的协议管理服务内容，通过协调管理，加强定点医药机构监管力度，确保医保基金安全运行。
（五）稳步推进药品及医用耗材集中采购工作
1.积极推进药品医用耗材集中采购工作。根据省医保局工作部署，继续全面推进落实国家及省组织药品集中采购和使用工作，组织和指导我市各有关医疗机构及时填报相关药品未来一年预采购量，积极开展各批次药品集中采购和使用工作，认真指导医疗机构做好各批次药品集中采购和使用工作，积极做好省局有关医用耗材集中采购和使用工作，积极推进我市药品和医用耗材集中采购常态化，进一步降低我市药品、医用耗材采购价格，减轻群众负担。截止2021年12月30日，我局指导有关医疗机构落实国家、省组织药品、医用耗材集中采购12批次（其中国家集采药品5批次，医用耗材1批次；省集采药品2批次，医用耗材4批次）222个药品、71种医用耗材集中采购工作，并已在我市全面落地。
2.积极落实医保资金结余留用政策。落实国家、省关于组织药品集中采购工作中医保资金结余留用政策有关精神，我局先后印发《阳江市医疗保障局 阳江市财政局关于阳江市落实国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用政策的通知》等五份文件，积极贯彻落实国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用政策。据统计，第一批国家组织药品集中采购（试点扩围）结余留用资金约273万元，第二批国家组织药品集中采购结余留用资金约34万元。
3.大力推进国家医保谈判药品落地使用。根据国家及省医保局等相关文件要求，督导医保经办机构每月定期对国家新版谈判药品落地使用情况进行监测，同时，指导做好2021年新版国家医保药品目录落地我市的医保支付工作。按照省关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见文件精神，印发了《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施细则（试行）》，建立健全国谈药“双通道”用药保障机制，进一步提升国谈药供应保障水平，形成谈判药品供应保障的“双通道”。国谈药“双通道”用药保障机制将于2022年在我市实施，目前，我市已遴选出3间国家医保谈判药品“双通道”定点零售药店及确定阳江市人民医院为试点医院。同时为了确保新增的67种国谈药品纳入医保报销，制定了部分国谈药品实施单独支付政策。
4.积极推进全省统一的医保药品、医用耗材分类和编码标准。根据省医保局最新统一的诊疗项目目录及医用耗材目录，结合实际制定医用耗材和诊疗项目的自付比例，督促经办机构和医疗机构按省要求及时动态更新维护相关医保药品、医用耗材等分类与代码库，全市已于2021年8月15日起全面贯彻执行全省统一的医保药品、医用耗材分类和编码标准。
（六）进一步完善我市医疗服务价格项目管理工作
一是及时调整我市新冠病毒核酸检测价格，进一步降低群众检测费用负担；二是结合现行政府指导价文件，牵头组织有关公立医院根据省局最新项目目录重新匹配价格，制定《阳江市基本医疗服务价格项目价格表（2021年版）》并执行；三是开展新增医疗服务价格项目和修订项目定价工作，拟定我市各级别公立医疗机构新增基本医疗服务价格项目（172项）、新修订基本医疗服务价格项目（41项）的价格，其余有关工作正在走程序，待报市政府审定通过后印发实施；四是委托第三方以全市18家样本医疗机构上报的近三年数据为基础，通过医疗机构医疗服务成本测算，开展2021年阳江市基本医疗服务项目价格评估和调价工作。目前调价工作方案已上报省医保局审定，审定后符合调价启动指标的再进行价格调整工作。
（七）落实医保基金监管工作
1.逐步完善监管体系建设。2021年2月，建立了由医保、公安、卫健、审计、市场监管等部门组成的阳江市医疗保障基金综合监管部门间联席会议制度。2021年5月，我局对联席会议制度进行调整，将司法和财政部门纳入我市联席会议制度组成部门，进一步增强了我市打击欺诈骗取医疗保障基金的合力，健全医保基金协同监管机制。
2.开展打击欺诈骗保维护基金安全宣传活动。以“网上宣”“掌上宣”为主线，采取线上与线下、传统与创新相结合方式，以更为直观和群众喜闻乐见的形式宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，引导公众正确认识和主动参与基金监管，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。
3.组织开展我市打击欺诈骗保专项工作。一是联合公安、司法、卫生健康等部门召开全市医保基金监管专题工作会议，传达全国、全省医保基金监管工作会议精神，动员部署2021年专项整治工作；二是联合印发《阳江市开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》，成立打击欺诈骗保专项整治行动领导小组，统筹协调全市打击欺诈骗保专项整治行动；三是按照工作部署，市局由局领导带队，派出2名执法人员与聘请的第三方检查人员从诊疗行为、用药、收费、财务等方面的规范合理性对定点医疗机构开展现场检查。对查实的违规医疗费用予以追回，并督促相关定点医疗机构立行立改。各县（市、区）医保部门参照市局的做法开展辖区内专项检查工作，取得较好成效。
截至2021年12月底，全市共约谈定点医疗机构13家，通报批评3家，限期整改5家，暂停医保服务协议10家，移送公安机关1家，曝光案例7宗。拟拒付（追回）医保基金3672.81万元。
（八）落实审计整改工作
对照《阳江市2020年基本医疗保险基金审计报告》的问题和意见，根据审计报告的要求和建议，梳理问题清单，建立整改台账，落实整改措施。目前，涉及我局的8项反馈事项，已完成整改的有7项，1项正在整改。下一步将继续按照审计工作要求，在限期内完成整改工作。
（九）落实全面从严治党
1.积极开展党史学习教育。围绕“学史明理、学史增信、学史崇德、学史力行”的总体要求，把“我为群众办实事”实践活动贯穿学习教育全过程，一手抓学习，进一步提高思想认识，一手抓问题，切实为广大群众解决痛点、难点、堵点问题，做到“学党史、悟思想、办实事、开新局”，4个“我为群众办实事”重点民生项目全面完成，取得了实质性的成效，得到广大群众好评，指导组总体评价为“好”。
2.抓好巡察反馈意见整改工作。对市委第三巡察组反馈三方面18个整改意见进行了专题研究，制定了切实可行整改措施，明确了责任领导、责任科室和责任人，从讲政治、讲党性的高度以最坚决的态度抓好巡察反馈意见的整改，确保巡察整改工作取得实效。目前，已整改完毕事项16个，正在整改事项2个。
3.加强机关党建工作。一是加强政治理论学习。通过党史学习教育等形式，组织学习研讨7次，聘请专家学者对全局干部职工进行宣讲报告3次，开展党组理论学习中心组专题学习15次，组织党员干部跟进学习习近平新时代中国特色社会主义思想19次，学习政治要件51个。进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，自觉把政治纪律和政治规矩挺在前面。二是加强支部建设。坚持“三会一课”制度，组织召开支委会14次、支部大会7次，组织党员领导干部上党课6次。发挥党员先锋模范作用，90多次组织党员干部分批次深入巩卫挂点南排村委会和白沙社区开展创文巩卫志愿活动，切实为基层联系点及服务的群众解决问题，进一步提高党支部领导力、组织力和执行力。三是加强党风廉政建设。加强廉政教育，组织开展专题辅导2次，组织对全局干部职工23人次进行谈话提醒71次。利用反面教材加强对干部职工开展警示教育4次，驰而不息纠治“四风”。落实民主集中制，召开党组会议20次，严格落实“三重一大”集体决策制度。四是加强意识形态建设。落实意识形态主体责任，组织意识形态部署和专题调研7次。强化网络舆情管控，组织开展以清理净化“微信朋友圈”为主题的专项行动，开展意识形态培训教育3次，加强广大干部职工意识形态教育，加强意识形态阵地建设。
二、当前开展的工作
根据上级工作要求，结合本局工作实际，当前迫切做好以下几项工作：
（一）启动阳江市补充医疗保险、大病保险第八保期招标工作。我局已将我市补充医疗保险、大病保险第八保期项目采购意向、采购计划及采购需求进行挂网公示，公示结束后开展专家论证及招标工作。
（二）完成阳江市医疗保险智能监控审核服务项目招标工作。我局已委托第三方招标代理公司将阳江市医疗保险智能监控审核服务项目招标意见进行挂网公示，公示及招标工作结束后，将由中标该项目的第三方智能监控审核服务团队正式进驻我局开展医保监控审核工作。
（三）启动国家医疗保障信息平台运营服务项目招标准备工作。我局已与市财政局、市社保局及合作银行就2022-2024年国家医疗保障信息平台运营服务费问题达成统一意见，并计划于近期启动该项目的招标工作。
（四）印发我市基本医疗保险门诊共济保障实施办法。根据粤府办《关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》，进一步完善我市基本医疗保险普通门诊有关政策及改革医保个人账户政策。
（五）创新性开展中医药服务医保支付方式改革。根据省工作部署，3月底前出台贯彻落实《关于开展医保支付改革促进中医药传承创新发展的指导意见》的实施方案，促进中医特色治疗的发展。
（六）继续做好医疗服务价格项目管理有关工作。已拟定我市各级别公立医疗机构新增基本医疗服务价格项目和新修订基本医疗服务价格项目的价格，待报市政府审定通过后印发实施；开展2021年阳江市基本医疗服务项目价格评估和调价工作，调价工作方案已上报省医保局审定，审定后符合调价启动指标的再进行价格调整工作。
（七）做好2021年医改考核准备工作。根据省市医改办的要求，认真准备医改考核方案中涉及我局工作指标的统计报表和佐证材料报送市医改办，迎接省医改考核。
（八）加大医保基金监管力度。继续保持打击诈骗医保基金违法犯罪高压态势，加强打击欺诈骗保宣传力度。积极引入第三方监管力量，将日常巡查与专项检查相结合，持续加大打击欺诈骗保力度，共同维护医保基金安全。
（九）召开党史学习教育专题民主生活会和总结大会。认真贯彻落实市委党史学习教育办工作部署，严格做好党史学习教育总结大会和民主生活会各项准备工作，按时按质开好党史学习教育总结大会和民主生活会。
三、存在主要问题
（一）医保缴费年限政策尚未完善。根据省级统筹规划，全省拟统一医保缴费年限。我市目前尚未出台医保缴费年限的相关政策，参保人仍需终生缴费才能享受医保待遇。
（二）城乡居民医保报销比例偏低。根据省级统筹规划，城乡居民医保三级医疗机构报销比例需达到65%以上，目前我市城乡居民医保三级医疗机构报销比例为60%，报销比例偏低。
（三）基金监管力量欠缺。由于编制限制，我局没有核定执法编制，没有设置专门的执法队伍，执法力量薄弱，在落实基金监管工作中，工作人员缺乏专业知识，基金监管工作跟不上基金管理的新情况、新问题，监管力量欠缺。
（四）行政机构与经办机构衔接不够顺畅。我市当前的医保经办机构为市人社局下属部门，医保行政部门与医保经办部门分离，造成经办工作沟通不够顺畅。
（五）抓党建力度仍需进一步加强。平时重视业务落实较多，思考研究党建工作相对较少，导致党建工作水平不高，以党建促业务力度有待加强。
四、2022年工作计划
2022年，我局将进一步明确工作目标，理清工作思路，突出工作重点，采取有效措施，努力开拓进取，真抓实干，做好下年度医保各项工作。
（一）进一步完善医疗保障政策。一是进一步完善我市灵活就业人员参加职工基本医疗保险政策。二是贯彻落实职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法。三是调整我市基本医疗保险待遇。四是完善我市职工医保缴费年限政策。五是进一步完善我市退役军人医保接续政策。六是研究制定我市新的医疗救助实施办法。
（二）进一步优化医保经办服务。一是进一步完善我市基本医疗保险关系省内转移接续办法。二是以“粤医保”为基础，探索更多新的应用场景，推出更多的便民利民措施，让更多业务实现“掌上办”“网上办”。
（三）继续推进医保支付方式制度改革工作。深入推动阳西医共体等医保支付方式改革工作；加大中医药医保支付改革力度，促进中医药传承创新发展工作；完善医保支付标准管理工作，执行国家和省规定的医保药品支付标准。
（四）积极推进国家医保谈判药品“双通道”管理机制工作，满足参保患者国谈药供应保障，确保参保用药可及性。
（五）扎实推进我市公立医疗机构药品及耗材集中采购各项相关工作。2022年，我局将扎实推进我市公立医疗机构药品及耗材的集中采购工作，落实药品及耗材的集中采购医保支付工作。
（六）继续做好医疗服务价格项目管理有关工作。按照国家和省医疗服务价格政策要求及工作部署，进一步做好医疗服务价格项目管理等工作。
（七）继续监督做好2022年新版国家谈判药品的落地工作。督导医保经办机构每月定期对新版国家谈判药品落地情况进行监测，每月定期对相关谈判药品落地情况进行统计并上报省。
（八）强化医保基金监管工作。一是要加大宣传和培训的力度，增强两定机构法治意识。二是通报欺诈骗保专项检查结果，加大对典型案例曝光的力度，有效震慑两定机构违法违规行为。三是充实监管力量，增加执法编制和增设执法机构，构建一支相对固定的执法队伍，加强日常监管和突击检查。四是加强基层基金监管工作指导，进一步完善医保行政执法流程和行为规范。
（九）努力推进医保经办机构改革。全面落实市深改委重点改革工作安排和巡察整改工作任务，积极争取上级支持，推进我市经办机构顺利改革，努力解决医保行政机构与医保经办机构工作沟通不顺、协调不畅等问题。
（十）强化管党治党责任意识。落实党建主体责任，压实党员领导干部工作责任，建立责任制度体系，强化日常督责，严格问责，推动责任落到实处、见到实效。定期研究党建工作，推动各项党建重点任务落实落地。
阳江市医疗保障局
2022年1月18日
