2020年，我局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中和五中全会精神，深入学习贯彻中央经济工作会议和国家、省的医疗保障工作会议精神，全面落实市委、市政府工作部署，着力推进各项医保中心工作开展，努力提升群众获得感、幸福感，促进全市医疗保障高质量发展，全力建设健康阳江。

       一、主要做法及成效

    （一）做好疫情防控和支持企业复工复产工作

       1.对符合政策企业实行减半征收

       从2020年2月1月起至6月30日止，减半征缴企业职工基本医疗保险费，全市43772家企业享受该政策，2-6月减半征收9556万元。

       2.延长城乡居民基本医疗保险个人缴费时间

       鉴于新冠肺炎疫情的影响，联合相关部门印发了《关于2020年度城乡居民基本医疗保险个人缴费时间延期的通知》，将我市2020年的参保缴费时间延长至6月30日止，享受待遇时间从2020年1月1日起执行。

       3.加大新冠肺炎疫情防控资金投入

       积极落实省委、省政府以及市委、市政府工作部署，按照国家医保局“两个确保”和省医保局出台“5个全部”措施要求，对市人民医院和市公共卫生医院两间定点医院预拨医保基金各300万元，缓解定点医疗机构资金压力。新冠肺炎疫情发生以来，我市14例患者全部费用由我市医保基金先行垫付，患者实现“零自费”。

       4.做好新冠肺炎疫情防控医疗服务价格管理工作

       2020年4月29日，我市制定新型冠状病毒抗体测定项目临时价格，临时定价工作走在全省前列。 5月25日，及时调整了新冠病毒核酸检测医疗服务项目，并纳入基本医疗保险支付范围，按规定支付报销，调整的价格于2020年5月26日起执行。

       5.做好疫情防控药品采购供应协调保障和加强定点零售药店监测工作

       自2020年1月24日开始，我局积极协调省医保局及采购平台，以最快速度满足医院疫情防控需求，确保了相关药品、医用耗材正常供应。积极协助有关部门落实全市疫情防控相关的医药市场供应和价格变动情况监控工作，并选取部分医保定点医疗机构和零售药店作为监测点，监测疫情防控药品、医用耗材价格变化情况，及时预警药品价格和供应异常波动。同时，要求全市定点零售药店落实购买发热、咳嗽类药品进行信息登记和报告制度，发挥全市零售药店网络覆盖优势和早期监测作用，实施全面精准排查，切实保障了人民群众健康安全。

       6.做好我市定点零售药店疫情防控监管工作

       要求定点零售药店坚持营业的同时自身防控措施，对购买发热、咳嗽药品的人员严格执行信息登记制度，药店工作人员要按照“一测体温，二询问，三判断，四处置”的流程，做好信息采集及相关处置工作。我局联合市社保局对不符合相关防控要求的药店进行处理。其中，暂停医保定点资格1个月的药店有3间，暂停医保定点资格3个月的药店有2间，限期整改的药店2间，批评教育的药店4间，切实保障了人民群众的身体健康和生命安全。

      （二）做好医保巩固和扩大基本医疗保险覆盖范围

       1.巩固和扩大基本医疗保险覆盖范围。

       2020年我市参保缴费人数合计302.18万人，其中:城乡居民医疗保险参保缴费人数为241.01万人，城镇职工医保参保缴费人数为34.75万人，生育保险参保缴费人数为26.42万人，参保率达巩固在99.9%以上。

        2.做好2021年城乡居民医保宣传发动参保工作

       2021年城乡居民医保宣传发动参保工作从2020年10月1日开始至12月31日结束，个人缴费280元/人.年。

       3.补足医疗保障短板，做好提标扩围工作

       扩大基本医疗保险覆盖范围，根据中共中央办公厅 国务院办公厅印发《关于加强外国人永久居留服务管理的意见》要求，允许持外国人永久居留许可证人员参加我市城乡居民基本医疗保险。

    （三）有序推进医疗救助工作

       按照《阳江市城乡困难群众医疗救助实施细则》（阳民[2017]51号）、《阳江市医疗救助“一站式”结算工作实施方案》（阳医保通〔2019〕15号）和《阳江市医疗救助“一站式”结算工作实施方案》（阳医保通[2019]15号）要求，积极做好我市医疗救助各项工作，至2020年11月底，我市医疗救助资助参加基本医疗保险人数共116257人，享受医疗救助125194人次，救助金额7701.71万元。

    （四）进一步完善和调整有关医保政策

       1.出台《关于调整阳江市基本医疗保险有关政策的通知（阳医保通）〔2020〕11号》，从2020年4月1日起调整我市基本医疗保险有关政策，包括： ①乙类药品个人自付比例由0％调整为10％；②将城乡居民基本医疗保险一般诊疗费15元划入家庭医生签约服务费，原定家庭医生签约服务费由42元/人.年调整为27元/元.年；③下调城乡居民医保市外就医报销比例：办理备案手续的，下调幅度由5％调整为10％；未办理备案手续的下调幅度由10％调整为15％。

        2.印发《关于明确我市基本医疗保险转诊和异地就医有关问题的通知》（阳医保通〔2020〕44号），进一步完善我市异地就医备案管理制度。

        3.转发《医疗保障行政执法事项指导目录》，完善医保执法检查工作制度。

        4.出台《关于进一步规范基本医疗保险定点医药机构申报、办理审核工作的通知》（阳医保医管〔2020〕128号），完善规范医药机构申报程序和申报条件，规范审核流程。

        5.出台《关于开展日间手术医保结算工作的通知》，进一步深化医保支付方式改革，合理控制医疗费用，提高医保基金使用绩效。

        6.印发《关于调整我市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算月度预付额计算方法的通知》（阳医保通〔2020〕41号），进一步规范月度预付额计算方法。

     （五）继续推进深化医保支付方式改革工作

       2020年1月23日，向省医疗保障局申请阳西医共体继续作为医保支付的省试点单位，省医保局于2020年2月19日批准阳西县继续成为我省级紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点。为促进阳西县紧密型县域医共体建设，深化医共体医保支付方式综合改革工作，2020年3月25-27日，我局会同相关部门开展对阳西县医共体2019年试点工作进行绩效评估工作。我市开展阳西县紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点工作所取得的成效，被列入2020年9月22日召开的2020年全省医疗保障重点工作推进会经验介绍内容。

     （六）不断完善总额控制下按病种分值结算实施工作

        加强我市基本医疗保险参保人的医疗保险权益保障，促进医疗机构合理控制住院医疗费用，进一步完善基本医疗保险支付制度，提高医保基金使用效率，我局结合工作实际，不断修订、完善按病种分值付费办法，并组织开展好2019年年清算工作，至2020年7月止，基本完成对全市2019年市内住院费用年终清算。

    （七）稳步推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革及耗材治理工作

       全市按照省工作部署积极落实药品集中采购工作，确保药品价格大幅下降，为群众用药提供安全保障，降低群众医药费用负担。各相关公立医疗机构2020年1月1日落实国家组织药品集中采购工作，国家组织药品集中采购和使用试点扩围药品已全部超额完成省下达的约定任务量。2020年5月1日落实第二批国家集采药品采购工作，2020年11月30日落实第三批国家集采药品采购工作，第四批已完成采购品种的预报量工作。

我市公立医疗机构于2020年10月21日起加入省耗材联盟区进行医用耗材采购，实行“在线交易，在线支付，在线监管”，推进我市医用耗材阳光、规范采购。2020年12月28日落实省第一批医用耗材集团带量采购工作。各相关医疗机构将于2021年1月落实国家组织集中采购冠脉支架等耗材采购工作。同时，结合医保基金行为专项治理抽查复查工作，对我市医保定点医疗机构高值医用耗材和大型仪器设备使用专项治理进行了检查工作。

     （八）积极开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动

        根据《广东省医疗保障局关于开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动的通知》（粤医保函〔2020〕97号）要求，我局组织开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，通过做好线上权威发布、加强线下宣传力度和开展微视频创编等群众喜闻乐见的形式，宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法治意识。活动开展期间，我市及各县（市、区）医保局共制作海报、单张和小册子共计3万份，悬挂打击欺诈骗保宣传标语共计520条，制作宣传专栏24个，在两定机构、医保办事窗口和局机关内部设置打击欺诈骗保门型展架共83套。连续7天在阳江电视台黄金时段播放打击欺诈骗保动漫宣传短片，共84次，面向广大人民群众宣传普及欺诈骗保知识；制作宣传标语及短视频在户外大型LED进行宣传，每天80次滚动播放，共计播放560次。

     （九）组织开展2020年我市医保基金监管专项治理工作

        根据《广东省医疗保障局关于印发2020年广东省医保基金监管专项治理工作方案的通知》（粤医保函〔2020〕122号）、《广东省医疗保障局 广东省卫生健康委员会关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（粤医保函〔2020〕233号）要求，我局组织开展全市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，督促我市及各县（市、区）医保经办机构和定点医疗机构开展自查自纠。选取12家定点医疗机构，围绕省医保局专项治理工作要点，于9月14—18日组织开展专项治理抽查复查工作。经现场核查12家医保定点医疗机构，发现大部分医院存在不合理收费、串换收费、不规范诊疗、进销存不符等问题，涉及的违规金额500多万元。我局已将有关违规问题移交市社保局，由市社保局按照服务协议有关规定处理，追回医保资金，并督促有关医疗机构针对查出的问题立行整改，严格规范医疗服务行为。

     （十）做好“互联网+监管”数据汇聚工作

        按照市政数局统一部署，完善“互联网+监管”系统账号信息录入和监管事项认领工作，事项认领率达到100%。协调税务部门厘清“对用人单位社会保险登记的监督”的行政监管责任，待省医保局将该项工作理顺后，市级再履行相应的监管职能并录入相关实施清单。

     （十一）认真落实“七五”普法各项工作

        根据市普法办工作安排，我局为2020年阳江市“谁执法谁普法”被评议单位之一，按照《阳江市国家机关“谁执法谁普法”履职报告评议活动实施办法》要求，成立阳江市医疗保障局普法工作领导小组，制定工作方案，明确工作目标和任务，大力推进“七五”普法工作。在经过社会评议、评议团评议、现场投票等环节后，我局最终获评“优秀”等级。

        二、存在问题

        2020年，我局虽然做了大量工作，取得了一定的成绩，但离上级的要求和人民期盼还存在一定差距，主要有：

     （一）城乡居民医保基金没有累计结余，支出压力较大，提高保障水平的政策调整空间不大。

     （二）为了应对新冠肺炎疫情的影响，出台了职工医保减征和缓缴政策，造成职工医保基金收入减少，而支出比往年增长快，同时，由于医保、生育两险合并实施，给职工医保总控工作造成很大的压力。

     （三）由于医疗救助信息系统不完善，省政数局医疗救助对象信息更新滞后，影响了医疗救助工作的顺利开展。

     （四）药品集中采购工作存在着个别公立医疗机构由于医生用药习惯，而未能按要求在药品采购平台上采购疗效相同的中选药品。

     （五）日常抽查检查发现，个别定点医疗机构仍然存在不规范的医疗及收费等违反两定机构协议管理行为。

        三、2021年度工作计划

        2021年，我局将继续坚持以人民为中心的发展思想，坚持保基本、可持续、全覆盖，坚持尽力而为、量力而行，做到旗帜鲜明讲政治、依法履职强监督、围绕中心优服务，继续推进我市医保事业持续健康发展，重点做好如下几方面工作：

     （一）根据省医保局要求，拟订新的《阳江市职工生育保险办法》，现正研究起草文稿。

     （二）根据省医保局要求，拟定《阳江市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》现正研究起草文稿。

     （三）按照省局部署，继续推进省大集中系统建设。

     （四）继续巩固完善公立医院补偿新机制，落实价格动态调整机制。根据省工作部署，进一步做好2021年我市医疗服务价格项目管理工作。

     （五）积极推进药品、耗材采购及定点零售药店监测等工作，扎实推进我市公立医疗机构药品集中采购工作，并按照国家、省工作部署，继续贯彻落实2021年国家、省药品集中采购工作。

     （六）继续深化医保支付方式改革，支持推动阳西医共体建设。2021年，将加强工作指导，督促各地各有关部门继续落实医保支付方式改革工作，根据工作实际，进一步完善基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法。

     （七）强化医保基金监管工作，加强对辖区定点医药单位的日常监管，开展定期、不定期检查。对检查中发现问题进行严肃处理，要严格依照法律、法规和政策的规定，对违反医保服务协议的，由社保局依照协议进行处理；违反医疗保障相关法律的依法实施行政处罚，涉刑的依法移交公安机关处理。

     （八）尽快建立部门间联席会议制度，主动联系市公安、卫健、审计、市场监管等部门，做好沟通协调工作，尽快建立阳江市医疗保障基金综合监管部门间联席会议制度，加强我市医保基金的联合监管，切实形成打击欺诈骗保合力，有效防范和化解基金风险，共同维护基金安全。

阳江市医疗保障局

2020年12月31日