2020年，我市基本医疗保险基金运行总体平衡，风险可控，有关数据统计及运行情况分析如下：

       一、基金运行情况

    （一）城镇职工医保基金运行情况

       1、基本情况

       2020年城镇职工参加基本医疗保险32.92万人，比2019年30.67万人增加7.34%；实际缴费人数31.06万人，比2019年29.31万人增加5.97%；征缴收入62514万元（疫情防控阶段性减征9935万元），比2019年68154万元减少5640万元，增长-8.28%。其中阳西县外征缴收入55589万元，阳西县征缴收入6925万元。

       2、年清算情况

       阳西县外征缴收入55589万元，提取7%风险金3891万元，各项政策性专项支出（除阳西县）17095万元，市内住院可分配金额（除阳西医共体）34603万元，市内医院（除阳西医共体）记账金额为25433万元，年清算实际支付26353万元，当期结余12141万元（含风险金）；2020年职工生育保险征缴收入10533万元，支出13104万元，缺口2571万元，加上历年缺口3500万元共6071万元，从2020年基本医疗保险基金中列支，职工医保当期实际结余7128万元（含风险金）。

       3、累积结余情况

       2020年底，职工基本医疗保险基金累积结余为111035万元（2019年为103907万元），其中2017年前（含2017年）普通门诊统筹基金滚存结余31799万元，困难企业职工一次性趸缴滚存结余29677万元，统筹基金实际滚存结余为49559万元。2021年我市从累积结余上解新冠疫苗费用共33755万元，其中从职工医保累积结余支付25316万元（其余8439万元从城乡居民医保基金中列支）。目前职工医保实际滚存结余为24243万元。

    （二）城乡居民医保基金运行情况

       1、基本情况

       2020年城乡居民参加基本医疗保险240.68万人，比2019年减少6070人，增长率为-0.25%；征缴收入192548万元，比2019年178556万元增长7.8%。其中阳西县外征缴收入155794万元，阳西县征缴收入36754万元。

        2、年清算情况

       阳西县外征缴收入155794万元，提取7%风险金10906万元，各项政策性专项支出（除阳西县）70420万元，市内住院可分配金额（除阳西医共体）74468万元，市内医院（除阳西医共体）记账金额为88058万元，当期结余10906万元（风险金提取部分）。

       3、累积结余情况

       2020年底，城乡居民基本医疗保险基金累积结余为10813万元（2019年为-4331万元）。上解2021年新冠疫苗费用8439万元，实际累积结余2374万元。

    （三）阳西医共体年清算情况

       1、城镇职工

       2020年度阳西县城镇职工医保征收总额为6925万元，提取2%调剂金139万元、8%风险金554万元共693万元，余下6232万元全额拨付阳西医共体。阳西医共体支付各项政策性支出2224万元、市内医共体外医疗机构偿付金额920万元后，医共体内可支配3089万元。医共体内医院记账金额936万元，实际结余留用2153万元。

       2、城乡居民

       2020年度阳西县城乡居民医保征收总额为36754万元，提取2%调剂金735万元、8%风险金2940万元共3675万元，余下33079万元全额拨付阳西医共体。阳西医共体支付各项政策性支出17620万元、市内医共体外医疗机构偿付金额6183万元后，医共体内可支配9276万元。医共体内医院记账金额13069万元。根据《阳西县人民政府办公室关于印发阳西县紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点实施细则的通知》（西府办[2019]7号）文件规定，年终清算时，阳西医共体在结清医共体外医保支付实际费用后，根据医疗服务年度绩效评价情况，将剩余付费总额和风险金拨付给医共体。

       二、基金运行向好的方面发展

       城镇职工医保抗住了因新冠疫情阶段性减半征收的冲击，抗住了与生育保险合并实施兑付历年欠账的冲击，当年度还略有结余。城乡居民医保也抗住了疫情的冲击，市内可分配金额与记账金额相差14857万元，比2018年大幅下降了78.72%，比2019年下降了78.88%，比兄弟市如珠海、湛江、揭阳、河源等城市情况好。究其原因，我们主要采取了如下措施：

    （一）致力于医保政策的调整完善

       1、乙类药品个人自付比例由0%调整为10%。这项政策的完善，使2020年职工医保减少支出550万元，城乡居民医保减少支出4243万元。

       2、将城乡居民基本医疗保险一般诊疗费15元划入家庭医生签约服务费，原定家庭医生签约服务费由42元/人.年调整为27元人.年。这项政策的调整，使2020年城乡居民医保减少支出1626万元。

       3、下调城乡居民医保市外就医报销比例。我市城乡居民医保参保人市外就医办理备案手续的，报销比例下调幅度由5%调整为10%；未办理备案手续的，报销比例下调幅度由10%调整为15%。这项政策的调整，使2020年城乡居民医保减少支出3341万元。

       4、出台了《关于印发<阳江市基本医疗保险异地就医管理暂行办法>的通知》（阳医保通〔2021〕23号）及《关于明确我市异地就医备案有关事项的通知》（阳医保法规〔2021〕60号），将我市城镇职工医保异地就医待遇政策调整为与城乡居民医保一致，进一步完善了我市异地就医备案管理制度，规范转外诊治备案有效期及审批流程。

    （二）加大医保基金监管力度

       1、引进第三方监管力量。2019年，根据国家医保局和省医保局的工作要求，引进中公网第三方智能监管力量，加强医保经办审核工作。2020年，通过智能监管，审查确认不合理金额1615万元，拒付（追回）不合理金额1615万元。并在日常审核工作中，潜移默化地规范了医院的医保行为。

       2、持续加大打击欺诈骗保力度。2020年，市医保局开展抽查、检查2次，配合省医保局开展交叉检查1次，发现被检查的大部分医院存在不合理收费、串换收费、不规范诊疗、进销存不符等问题。根据检查结果，查处医院14间，追回违规费用520多万元，维护了我市医保基金安全。有些问题线索经进一步核实，已移交公安部门处理。

    （三）提高医疗机构控费意识

       通过对总额控制下按病种分值付费政策的进一步解读和宣传，通过“加大打击欺诈骗保，维护医保基金安全”集中宣传月活动，通过对违规医院的检查和处理，特别是2019年通过省医保局组织的省级专家检查组的专项检查，让我市定点医疗机构提高了法治意识和控费意识。2018年我市普通住院联网结算医疗机构记账金额为14.7亿元，增长率为15.07%；2019年医疗机构记账金额为13.52亿元，增长率为-8.2%；2020年医疗机构记账金额为10.11亿元，增长率为-25.2%。经过三年的政策调控，医疗机构控费意识不断提高。

                                                                                                                                                                                             阳江市医疗保障局

                                                                                                                                                                                             2021年11月10日