阳江市医疗保障局2019年工作总结
及下一步工作计划
根据市委市政府的部署，我局于2019年1月11日正式挂牌运作，整合了市人力资源和社会保障局城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险职责，市发展改革局药品和医疗服务价格管理职责，市民政局医疗救助职责。我局内设办公室、政策法规科、医药服务管理科、基金监督科四个科室，行政编制13名。设局长1名，副局长2名；正科级领导职数4名，副科级领导职数3名（其中1名负责党务工作）。在省医疗保障局的大力支持指导和市委市政府的正确领导下，我局坚持以人民为中心的发展理念，坚持“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的指导思想，深化医疗保障制度改革，加强医保基金监管，加大“三医联动”改革力度。作为新组建部门，我局克服人手少、工作量大等困难，迎难而上，知难而进，积极主动化解矛盾，确保工作顺利推进、衔接顺畅，推动了我市医疗保障事业持续健康发展。
一、工作推进情况
（一）巩固和扩大基本医疗保险覆盖范围
2019年至目前止，参保人数达271.29万人，其中:城乡居民医疗保险达241.29万人，城镇职工医保达30.30万人，参保率达巩固在99.9%以上。
（二）稳步提高医保待遇水平，减轻看病负担
1、城镇职工医疗保险待遇
（1）住院报销比例：社区卫生服务中心住院报销比例退休人员88%，在职职工86%，一级医院退休人员84%，在职职工82%；二级医院退休人员82%，在职职工80%；三级医院退休人员78%，在职职工76%。
（2）城镇职工高额补充医疗保险赔付标准是：在一个保险年度内，被保险人住院和特殊门诊就医（不分医院级别）发生的符合阳江市基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用，个人自付累计超过12000元（不含起付线）以上的费用，按90%的比例进行赔付，最高赔付20万元。
城镇职工医保政策范围内统筹基金最高支付金额达到30万元。城镇职工基本医疗保险特殊门诊病种28种 。
2、城乡居民医疗保险待遇标准
（1）住院报销比例：一级医院报销提高到90%，二级医院报销提高到75%，三级医院报销提高到60%。起付线：一级医院200元，二级医院400元，三级医院700元，市外住院900元。城乡居民医保政策范围内统筹基金最高支付金额达到30万元（基本医疗保险统筹10万元、高额补充险10元、大病保险10万元）。城乡居民基本医疗保险特殊门诊病种29种。
（2）完善城乡居民大病保险政策。一是我市城乡居民大病保险政策按自付费用高低，分段设置支付比例，大病保险起付标准为15000元，参保人在一个年度内符合政策范围的住院费用个人自付费用累计达到15000元至65000元报销比例为60%，65000元以上最高报销70%。二是大病保险政策适当向困难群体倾斜。对困难群体下调大病保险起付标准，并提高报销比例，不设年度最高支付限额。其中，特困供养人员、孤儿起付标准下调80%，报销比例达到80%；建档立卡的贫困人员等困难群众起付标准下调70%，报销比例达到70%。
（三）有序推进医疗救助职能移交工作
印发了《阳江市医疗救助“一站式”结算工作实施方案》（阳医保通〔2019〕15号），拟定了《阳江市医疗救助“一站式”结算工作实施规程》（征求意见稿），开设了医疗救助基金银行专户，成功搭建基本医疗信息系统，2019年9月1日在市内、省内实行医疗救助“一站式”结算。2019年，我市医疗救助资助参加基本医疗保险人数113980人，支付资金2519万元；至目前止，住院救助人次22575人，门诊救助人次3162人；住院救助资金支付4956万元，门诊救助资金支付265万元。
（四）做好2020年城乡居民医保宣传发动参保工作
2020年城乡居民医保宣传发动参保工作从2019年10月15日开始至12月31日结束，个人缴费250元/人.年。为扩大基本医疗保险覆盖范围，允许持我市居住证人员参加我市城乡居民基本医疗保险。
（五）加大财政投入，稳定筹资机制
一是提高财政补助标准，由2018年490元/人.年提高到2019年520元/人.年。二是提高大病保险筹资水平，由2018年62元/人.年提高到2019年77元/人.年。
（六）做好2020年市本级基金预算工作
2020年城乡居民基本医疗保险市本级配套资金预算计划6209.12万元，医疗救助市本级配套资金预算计划746.26万元。
（七）稳步推行公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革工作。一是按照省推广药品集团采购工作有关文件要求，我局扎实推进我市药品集团采购各项工作。今年6月20日，市政府成立了阳江市药品跨区域联合集团采购领导小组，统筹协调推进药品集中采购工作；结合本市实际，于9月18日以市政府印发了《阳江市人民政府关于印发阳江市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革试行方案的通知》（阳府函【2019】359号）；10月28日组建阳江市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购药事管理委员会；为了加快推进我市集中采购工作，全面贯彻落实国家组织药品集中采购试点工作决策部署，增强药品供应保障能力，降低药品采购价格，减轻群众药费负担，11月5-7日组织市药事管理委员会成员同志外出参观学习清远市、广州市、深圳市等地的先进药品集中采购经验和做法；11月21日市医保局、市卫健局、市财政局、市市场监管局联合印发《阳江市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购工作实施方案》。二是全面贯彻落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作。为推进落实我市药品跨区域联合集中采购和国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围工作，11月22日下午，我局组织召开落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作会议；11月28日下午，我局在阳江市委党校报告厅举办了全市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购业务培训班，同时，联合市卫健局、市财政局、市人力资源和社会保障局、市市场监管局印发《阳江市落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作方案的通知》和《阳江市实施国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作的通知》。
（八）落实公立医院取消医用耗材加成补偿新机制。一是今年1月份机构改革成立阳江市医疗保障局以来，我局在市发改局、市卫生健康局、市人力资源社会保障局、市财政局联合印发的《阳江市公立医院医疗服务价格调整方案》（阳发改收费〔2019〕18号）基础上，会同各有关单位、相关公立医疗单位认真贯彻执行医疗服务价格，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，使医疗服务价格调整体现医务人员技术劳务价值，进一步理顺医疗服务项目比价关系。二是自7月份起，按照《广东省人民政府办公厅关于加快推进深化医药卫生体制改革政策落实的通知》（粤府办〔2019〕7号）及《广东省医疗保障局关于做好全省医疗服务价格调整政策效果评估工作的通知》要求，我局选定了12间医院作为我市的样本评估医院，参加取消医用耗材加成后全省医疗服务价格调整政策效果评估工作。
（九）深化医保支付方式改革工作。一是争取到省的支持，确定阳西县为广东省唯一的紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点，试点工作已于8月6日正式启动实施；积极指导阳西结合本地实际，制定医共体医保支付改革工作实施细则，按照基本医疗保险基金“以收定支、略有结余”的原则，探索紧密型医共体实行总额付费、结余留用、合理超支分担的医保支付方式，提升基层医疗卫生机构能力，优化医疗资源合理配置，促进医共体从以治疗为中心向以健康为中心转变，让老百姓享受就近就地就医的优质医疗服务，更好地解决老百姓看病难、看病贵问题。二是为切实保障我市基本医疗保险参保人的医疗保险权益，合理控制住院医疗费用，进一步完善基本医疗保险支付制度，提高医保基金使用效率，根据《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》（粤人社函〔2017〕3457号）精神，借鉴先进地区经验并结合我市2018年总额控制下按病种分值付费政策落实实际情况，对《阳江市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法》（阳人社发〔2017〕294号）进行了修订完善，形成了《阳江市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法》。
（十）按照国家和省落实抗癌药等谈判药品的支付情况统计上报工作。2019年，根据省医保局转发国家医保局文件要求，认真做好第一批31种谈判药品有关情况报送工作，并且每月按要求将17种谈判抗癌药支付情况汇总统计上报省医保局；同时，按照国家和省政策有关要求，将第一批31种谈判药品及17种抗癌药纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围，并要求医保经办机构按要求做好医保报销工作。
（十一）开展打击欺诈骗保专项治理，强化基金监管工作
根据《阳江市医疗保障局关于2019年开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》，我局组织各县（市、区）医保、社保部门分别对辖区内定点医药机构进行专项检查。
4-5月份在全市范围内开展了打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动：一是充分利用各类现代传媒开展集中宣传，二是举办打击欺诈骗保维护基金安全医疗保障现场咨询活动，三是召开“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传大会，营造我市打击欺诈骗保的良好氛围，推动全社会共同关注、支持、参与打击欺诈骗保工作。集中宣传月活动开展以来，全市各类定点医疗机构显示屏滚动播放打击欺诈骗保宣传标语1000多条，悬挂横幅90多条，通过电视台、电台以及大型户外广告屏在黄金时段播放宣传标语、宣传动漫视频800多时次。共计发放宣传册子和宣传单张2020份，接受现场咨询人数近740人次。
（十二）开展2018年度医疗服务行为检查，提升我市医保监管能力
为规范我市医疗服务行为，控制医保基金不合理支出，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院办公厅关于推广随机抽查规范事中事后监管的通知》（国办发〔2015〕58号）和《关于做好2019医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）等有关法律法规、政策和文件精神，省医保局于8-9月派出专家组协助我市对全市定点医疗机构2018年医疗服务行为进行全面检查。检查发现我市医疗机构普遍存在违规医疗服务行为有：轻症入院、过度检查和过度用药、不规范用药、分解住院、入院只有检查而无治疗或手术等等。检查组通过云操作和大数据应用系统、现场抽查病例资料等方式对我市部分医保问题较为突出的医疗机构进行了全面细致的检查，并对检查中发现的问题进行了集中反馈，提出了针对性的意见和建议，取得较好的成效。
二、存在问题
（一）人员编制不足，日常工作超负荷运转。基金支出必须实行“三级审核”，但经办机构在编人员少，一些业务科室必须要经常加班才能完成工作任务。新组建的医保局，有些只划转了职能，但没有相应划转编制和人员，因而工作上有些被动。特别是党建和基金监管工作越来越重要，信息化程度越来越高，因此，文秘、财会、医学、计算机等相关专业人员的缺乏成了制约我局事业发展的瓶颈。
（二）现医保行政机构与医保经办机构分离，医保经办机构为市人社局下属部门，造成经办工作沟通不顺、协调不畅，特别是各县（市、区），问题尤为突出。而医保部门各项工作的开展，更多要依托经办机构，长此以往，可能会造成责任不清，运转不灵，不但会造成部门之间产生矛盾，而且会影响参保人的利益。
（三）医疗救助“一站式”结算系统对象信息更新时间较长，每月由省政数局更新一次，影响了新增救助对象“一站式”结算工作。
三、下一步工作计划
（一）按照省的统一部署，推进整合职工基本医疗保险和生育保险、推进城乡基本医疗保险一体化。
（二）按照省的统一部署推进基本医疗保险省级统筹等各项工作。
（三）资助贫困人员参加城乡居民医疗保险。
（四）拟调整家庭医生的服务费、城乡居民医保市外就医报销比例和规范乙类药品报销办法等政策制度。
（五）推进完善公立医院补偿新机制。我局将结合市委、市政府部署的工作实际，继续按省政府加快推进深化医药卫生体制改革政策落实有关文件精神，并按《广东省医疗保障局关于做好全省医疗服务价格调整政策效果评估工作的通知》要求，配合省医保局做好取消耗材加成后我市医疗服务价格调整政策效果评估结果，会同市有关单位进一步共同推进我市医疗服务价格改革各项工作。
（六）进一步深化医保支付方式制度改革，并结合工作实际，完善我市按病种分值付费实施方案，继续规范经办管理，强化考核措施，逐步建立完善与病种分值付费方式相适应的监管体系，按省医保要求，做好阳西县医共体医保支付方式综合改革试点工作。
（七）继续按照省有关加快推进跨省异地就医直接结算工作要求，积极扩大全市各相关医疗机构上线直接结算覆盖范围。
（八）根据市政府印发《阳江市人民政府关于印发阳江市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革试行方案的通知》，按照我市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革试行方案要求，积极推进全市公立医疗机构药品集中采购各项有关工作。落实平台遴选工作，并与所选平台进行药品集中采购上线运行对接工作，尽快实现药品集中采购信息联网对接，确保上线运行等相关工作，扎实推进我市药品集团采购各项相关工作。
（九）按照国家和省医保政策有关要求，及时做好我市谈判抗癌药等有关谈判药品的支付情况汇总统计工作，配合做好各类抗癌药纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品医保报销工作。
（十）开展打击欺诈骗保专项行动“回头看”，建立长效工作机制，同时，结合本次省专家组对我市2018年度医疗服务行为的检查，重点加强对逐利行为突出的定点医疗机构的监督检查，进一步强化定点医疗机构和参保人员的法治意识，不断提高监管水平和监管效能，建立健全医保基金的长效监管机制，提升我市医保监管总体能力，切实保障参保人合法权益，控制医保基金不合理支出，防范基金欺诈风险，持续保持打击欺诈骗保高压态势，营造全社会关注医保、共同维护医保基金安全的良好氛围，确保医保基金用在真正有需要的患者身上。
阳江市医疗保障局
2019年11月26日
