2024年6月14日23时44分,徐州蓝傲海洋工程有限公司在阳江滨海新区(阳江高新区)阳江交投港务有限公司J16#码头泊位堆场进行钢管吊装作业时发生一起一般起重伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失206.3万元。
事故发生后,市委市政府和阳江滨海新区(阳江高新区)管委会高度重视,市、区两级有关领导分别作出指示批示,要求做好善后处置工作,迅速查明事故原因,深刻汲取事故教训,举一反三,全面开展隐患排查整治和风险管控,坚决杜绝此类事故再次发生。应急管理、市场监管、公安、消防救援等部门接报后迅速赶赴现场开展事故应急处置工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)和《特种设备事故报告和调查处理规定》(国家市场监管总局令第50号)等有关规定,经阳江市人民政府批准,成立了由市市场监管局牵头,市公安局、市交通运输局、市应急管理局、市总工会和市市场监管局高新分局、滨海新区应急管理局以及广东省特检院阳江检测院参加的阳江滨海新区(阳江高新区)蓝水新能源公司“6·14”一般起重伤害事故调查组(以下简称事故调查组),对事故开展全面调查。
事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调阅资料、人员问询、调查取证、技术确认和综合分析等工作,查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任单位和人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范和整改措施建议。
事故调查组调查认定,该起事故是一起由于支承钢管的H型钢承重能力不足,企业安全生产主体责任不落实,隐患排查治理和风险管控不力,吊装作业现场安全管理混乱导致的一般生产安全责任事故。
一、事故发生单位、相关单位及现场设备设施概况
(一)事故发生单位基本情况
徐州蓝傲海洋工程有限公司(以下简称蓝傲公司),成立日期:2021年8月31日,统一社会信用代码:91320324MA2700FM2T,住所:睢宁县双沟镇空港经济开发区苏杭路14号,类型:有限责任公司(自然人独资),法定代表人:胡刚。经营范围:许可项目:建设工程施工;建筑劳务分包(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以审批结果为准) 一般项目:海洋工程装备制造;海洋工程装备销售;船舶修理;金属结构制造;金属结构销售;普通机械设备安装服务;通用设备修理;专用设备修理;金属链条及其他金属制品制造;金属制品销售;金属制品修理;建筑用金属配件销售;机械设备销售;建筑材料销售;机械设备租赁;住房租赁(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。
2024年2月,与广东蓝水新能源装备制造有限公司签订《风电项目风机基础管桩制作承揽合同》,并在该公司基地内设有涂装班、架子班、起重运输班、下料加工班、生产一队、生产二队、生产三队、生产四队、生产五队等劳务组织架构。胡可可是阳江工程项目部与广东蓝水新能源装备制造有限公司的联络员,同时是该项目的安全员、施工3队队长,工程项目高峰时有员工766人。
(二)事故相关单位基本情况
广东蓝水新能源装备制造有限公司(以下简称蓝水公司),成立日期:2022年8月30日,统一社会信用代码:91441706MABXNXQ085,住所:阳江高新区港口工业园疏港大道(盐洲路)与沿河路交汇处西边,类型:其他有限责任公司,法定代表人:柳永亮。经营范围:一般项目:海洋工程装备制造;海上风电相关系统研发;海上风电相关装备销售;深海石油钻探设备制造;海洋工程平台装备制造;海水养殖和海洋生物资源利用装备制造;海洋能系统与设备制造;金属结构制造;海洋工程设计和模块设计制造服务;风力发电技术服务;海洋工程装备研发;海洋工程装备销售;海洋工程关键配套系统开发;金属结构销售;特种设备销售;海水养殖和海洋生物资源利用装备销售;金属材料销售;企业管理;涂料销售(不含危险化学品);有色金属合金销售;金属制品销售;货物进出口;技术进出口;土地使用权租赁。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)许可项目:船舶修理;特种设备制造;船舶制造;水路普通货物运输;建设工程施工;船舶设计;港口经营。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。
(三)吊装项目发包情况
2024年2月,蓝水公司把风电项目风机基础管桩业务发包给蓝傲公司,双方签订《风电项目风机基础管桩制作承揽合同》(合同编号:BOW005-2024-04-),工期自开工之日起至本项目结束,工程包含但不限于以下内容:
1.完成蓝水公司BOW005项目青洲六风机基础基础桩钢结构制作以及为完成本工程而必须实施的一切相关作业(脚手架搭设作业由甲方负责提供);
2.生产过程中需要胎架、工装的制作和拆卸;
3.钢管桩所有附属舾装结构件的预制、安装、镀锌件回厂后缺陷的处理;
4.负责客供件和外协件回厂后卸车及第三方监理在各个环节检验时的配合;
5.钢管桩施工过程中构件在车间、外场(含涂装房内作业)的相关配合作业(甲方提供吊机、平板车);
6.乙方按甲方的安排进行施工,并承担因甲方原因造成的本项目总工程量5%的修改任务,超出部分结算以甲方书面通知为准;
7.甲方产品交付业主后如发现乙方施工范围内出现质量问题的,乙方必须无条件第一时间派人到项目现场进行处理费用自付并承担因此而产生的甲方其它费用;
8.负责为完成本工程作业所需的场地布置及完工后的清场整理;
9.工程范围内所有涉及的材料的场内运输,包括余料整理;
10.日常工作场所的卫生保洁及材料物品的有序堆放,下脚料清理。
双方签订《劳务商安全协议书》,但该协议书没有落款和签订时间。
(四)事故发生单位和事故相关单位的安全管理情况
1.蓝傲公司。驻阳江的工程项目部未设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员;未建立全员安全生产责任制;未制定安全生产规章制度和安全操作规程;未对员工进行安全生产教育和培训;未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制;未制定生产安全事故应急救援预案。在阳江承揽的风电项目风机基础管桩工程项目 所有的安全生产管理,仅依托蓝水公司,安全生产管理严重缺位。项目部除了胡可可外,接受调查的其他人员均不知道公司所在地、未见过公司主要负责人,不清楚与蓝傲公司的劳务关系。
2.蓝水公司。有员工34人,设置了安全生产管理机构,配备了安全生产管理人员,3名安全生产管理人员取得了《安全培训合格证书》;建立了《安全生产职责管理标准》《特种设备安全管理标准》《龙门式起重机操作规程》《特种设备事故应急预案》《劳务商安全协议书》等安全生产管理制度。但未建立全员安全生产责任制;未结合企业生产经营特点制定具有较大危险、危害因素的生产经营场所、设备和设施的安全管理制度以及危险作业管理制度,吊装作业审批流于形式,未对作业人员进行安全交底;对外包单位蓝傲公司入场施工进行了8小时的入职安全教育培训和考试,但公司的三级安全教育培训卡记录了3天共24学时的培训时间,且部分试卷未经评改直接评为考核合格,存在未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。
(五)事故现场及设备设施情况
事故现场位于阳江市高新区平冈镇港口工业园疏港大道(盐洲路)与沿河路交汇处西边,即蓝水公司旁阳江交投港务有限公司J16#码头泊位堆场,堆场为疏水砖地面(见图1)。
图1 事故现场总览图
1.起重机:该起重机为通用门式起重机,制造单位为江苏东禾特种设备科技有限公司,型号为JY1800×74m-H86mA4,制造完成日期2023年12月18日,产品编号2023050567,额定起重量1800(2*450+900)t,跨度74米,起升高度86米。江苏天目建设集团有限公司于2024年1月5日向阳江市市场监督管理局办理该设备安装告知,广东省特种设备检测研究院于2024年1月10日至2024年5月21日期间开展设备安装监督检验,检验合格,并于2024年5月26日签发检验报告(编号:BQJ-A02400433)。使用单位广东蓝水新能源装备制造有限公司于2024年6月11日向阳江市市场监督管理局申请办理使用登记证,证书编号:起21粤Q00012(24),设备注册代码:42104417002024060001。起重机手续完备,使用功能运行正常。
2.现场H型钢情况:事发现场有6根H型钢,分3组,两两呈“一”字形摆放。经测量H型钢参数和标准数据比对,确定H型钢型号为400mm×300mm(高度×宽度),截面尺寸440mm×300mm(H×B),长度15000mm,翼板厚度18mm,腹板厚度11mm,翼板腹板焊接半径13mm,见图2。
图2 H型钢尺寸示意图
3.现场铺设的钢板情况:事发现场地面铺设有6张钢板,每张钢板上摆放1根H型钢。经测量钢板参数为:东南方向(蓝水公司侧)两张钢板规格11.5m×2.2m×3cm,另外四张规格11.5m×2.2m×4cm,钢板厚度不一致。
二、事故发生经过及应急救援情况
(一)事故发生经过
2024年6月14日上午10时许,蓝水公司生产总监孙明华安排蓝傲公司联络员胡可可负责码头钢管的卸船吊装作业,当时蓝傲公司生产三队装配班班长张文科也在场。吊装项目是4根大型钢管,每根长104米,直径3.3米,重约380吨,从码头停靠的运输船卸运至J16#码头堆场存放。孙明华要求胡可可和张文科使用4路(共8根)H400型钢来支承,下面垫8张钢板。胡可可安排张文科实施孙明华交待的任务。随后,张文科填写《50吨以上吊装作业许可证》申请吊装作业。依照审批程序,蓝傲公司公司起重指挥主管何某栋、施工队3队队长胡可可、蓝水公司安环部经理龙剑波、生产总监孙明华分别在许可证上审核签字。吊装作业审批于15时左右审批完毕。同时,根据生产部要求,蓝水公司技术部副部长吕某制定了吊装作业方案。按照蓝水公司作业流程,技术部还应针对本次吊装作业制定工装摆放方案来明确支承钢管的工装,但生产部没有通知技术部,因此技术部没有针对本次吊装作业制定对应的工装摆放方案。
张文科办理完《50吨以上吊装作业许可证》后,安排蓝傲公司装配班班组成员朱某生、靳某蓬、牛某涛、钟某涛四人实施吊装的解钩、绑钩、塞枕木作业。张文科作为本次吊装作业的现场安全管理人员,没有组织对这次吊装作业进行安全技术交底。蓝傲公司起重班长何某栋指派起重指挥员高某喜、1800T门式起重机司机刘某娇协同吊装起重作业。作业前,何某栋对起重班召开了班前会议,说明安全注意事项。
15时30分,张文科安排靳某蓬、朱某生在码头堆场摆放了6根H型钢,分3路,两两呈“一”字形摆放,每根H型钢下面垫了1张钢板,摆放情况见图3。
图3 工装摆放图
17时许,孙明华到J16#码头巡检,发现胡可可和张文科没有按照其要求摆放钢板和H型钢。孙明华问胡可可为什么不按自己的要求摆放H型钢和钢板,胡可可和张文科说在其他地方吊运钢管桩作业都是放3路H型钢和垫6张钢板来支承的,都没问题,孙明华就没有强制增加H型钢和钢板。
20时许,吊装作业开始。22时10分,蓝水公司夜班当值安全员仇某基例巡到码头堆场。这时第一根钢管已经卸落到堆场的H型钢上但还没有解钩,这时仇某基和张文科发现近蓝水公司侧的一根H型钢的承重面有明显的弧形凹陷,H型钢下面的钢板中间轻微凹陷、两端轻微翘起,存在安全隐患(见图4)。
图4 第一根钢管下放后H型钢变形情况
仇某基第一时间报告安环部经理龙剑波,龙剑波通知仇某基马上暂停作业,叫仇某基找夜班当值生产现场主管王某法会同张文科一起处理隐患。仇某基与王某法、张文科商量后通知起重机指挥员高某喜马上暂停吊装作业,并一起商量隐患处置方案。商议时,张文科提出在凹陷H型钢附近先试用垫方木加强支撑的方式看看是否牢固,如果牢固就继续作业,不行就停止作业。王某法同意按张文科的提议处理隐患。
按照张文科的提议,高某喜指挥刘某娇操作起重机起升钢管,张文科指挥叉车把H型钢头尾调转,把发生变形的一头调到不支承钢管的另一头,接着指挥装配班人员分别在近蓝水公司侧的钢管端部附近和钢管标号“92”米处的下面准备方木(见图5)。
图5 第一根钢管下加垫枕木位置示意图
随后起重机重新下放钢管,钢管摆放在三根H型钢和两处加垫的方木上。放置后约10分钟,王某法、仇某基、张文科三人检查H型钢没有再发生凹陷,也没有其他异常情况,三人商量认为隐患消除,按照这个方案继续作业。22时30分,仇某基和王某法相继离开吊装作业现场,张文科由于还没有吃晚饭,也离开吊装作业现场返回宿舍,把现场联系用的对讲机交给钟某涛,但没有向钟某涛交待具体事项,随后起重机继续实施第二根钢管桩卸运作业。
23时30分,起重机吊运第二根钢管桩返回堆场,准备就位落钩(位于第一根钢管北面约3米)。当第二根钢管已经稳定放置到支承吊重物的H型钢后,钟某涛、靳某蓬、牛某涛、朱某生进入吊装区域作业。在放好支承垫木和防滚动三角木准备解钩的时候,吊机指挥员高某喜听到H型钢变形产生的异响,发现支承钢管的H型钢发生变形,马上通知起重机司机刘某娇起吊,但已经来不及,钢管压陷了支承的三根H型钢。刘某娇听到指挥后马上操作起吊。同时,在两根钢管之间作业的钟某涛、靳某蓬、朱某生听到异响后迅速通过第一根钢管与地面之间的间隙(约40厘米)逃生,其中靳某蓬、朱某生分别以趴地倒爬和身体滚动的方式从第一根钢管底下离开了现场,而钟某涛(死者)在采取趴地倒爬方式离开的过程中,被因H型钢受到拉扯力失稳和钢管重量的影响被压陷的第一根钢管压在下面(见图6)。发生事故后,23时44分,牛某涛先后电话通知张文科和拨打急救电话120,23时51分拨打119求救。
图6 第一根钢管摆放位置及事故发生位置
(二)救援和善后处理情况
23时45分,在附近安全巡检的仇某基接到事故报告后赶到事故现场,3分钟后张文科、胡可可也先后到达,两人分别将事故情况向蓝水公司安环部和生产部汇报,接报后蓝水公司副总曹某洲、安环部经理龙剑波、生产总监孙明华等人先后赶到现场指挥救援。15日凌晨0时7分,120和119先后到达事故现场开展救援,由于第二根钢管的位置影响阻碍安全救援,起重机司机刘某娇接受指令把第二根钢管吊运到位于第一根钢管的东北方向约35米的位置,然后把压住钟某涛的钢管的一端(码头方向)用起重机吊起,0时43分左右,救援人员把伤者抬出来,经120急救医生现场抢救无效宣告死亡。0时12分,110接警中心电话通报阳江滨海新区应急管理局;1时58分,阳江滨海新区应急管理局电话通报阳江市市场监管局高新分局。阳江滨海新区应急管理局相关负责人于1时48分、阳江市市场监管局和阳江市市场监管局高新分局相关负责人于3时15分到达现场指挥应急救援处置工作。
事故发生后,阳江滨海新区(阳江高新区)管委会积极协调指导蓝水公司和蓝傲公司全力做好死者善后处理及家属安抚工作。2024年6月20日,蓝傲公司与死者家属签订赔偿协议。死者遗体已火化,死者家属情绪稳定。
经事故调查组调查评估认定,此次事故应急响应迅速、有效,没有发生次生、衍生事故;善后处理工作依法、稳妥,死者家属情绪稳定,无重大舆情发生,没有造成社会不稳定因素。
三、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况
此次事故造成1人死亡(死者钟某涛,男,汉族,身份证号:41142219931024****,地址:河南省雕县**镇**村***号),3根H型钢损坏。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721)有关规定,经评估,事故直接经济损失206.3万元。
四、事故技术原因分析
(一)起重机械安全分析
该起重机型号为JY1800×74m-H86mA4,检验有效期至2026年5月。2024年7月12日,事故调查组根据《起重机械安全技术规程》(TSG51-2023)的相关要求,对该起重机的安全保护和防护装置进行检查确认。经核实,该起重机的安全监控管理系统信息采集源、制动装置、起重量限制器、起升高度限位器、运行行程限位器、防碰撞装置、报警装置、缓冲器、轨道端部止挡、防护罩、防护栏、风速仪及风速报警器、抗风防滑装置、电缆卷筒终端限位装置、偏斜显示或限制装置等项目都符合要求。综上所述,事故发生时,该起重机使用符合安全要求。
(二)工装H型钢受力安全分析
根据事故现场H型钢的变形和使用环境分析,一是承载钢管的H型钢使用不正确,承载能力不强。使用单位按照上下翼板水平的方式放置在地面钢板上,这种使用方式限制了H型钢的弯曲形变,导致荷载主要集中在腹板,超过了腹板的屈服强度导致发生塑性变形。二是被支承的钢管与H型钢接触面积小,荷载集中。同时受地面不平整的影响,钢管与H型钢接触面积小且不均匀,钢管传递给H型钢的力不能均匀分布在H型钢的截面上,而是在局部区域产生较大的应力,且支承H型钢数量少(只有3根),超过了单根H型钢腹板所能承受的最大屈服强度导致发生塑性变形。
五、事故原因
(一)直接原因
3根H型钢作为支承钢管的承载基础支承力不足。支承钢管的承载基础,未经专业技术设计、计算和验证,未考虑实际使用场所即码头堆场疏水砖地面不平整的因素和380吨钢管可能对H型钢的截面最大应力的影响,当第一次发现H型钢接触面发生变形时,相关责任人凭主观和经验判断,对已经发现的安全隐患未引起足够重视,采取钢管下垫方木的支承方式继续吊装作业。
(二)间接原因
1.蓝傲公司现场作业人员对安全风险缺乏认知与判断。事故发生前安全员在现场发现H型钢接触面发生弧形凹陷、钢板中间轻微凹陷的安全隐患,相关管理人员缺乏必要的认知与判断,凭经验采取不正确的措施继续实施作业。现场作业的4名绑钩解钩工人缺乏对风险的认知和防范知识,受到钢管压陷H型钢响声的惊吓,采取不当的逃生方式。
2.蓝傲公司及其主要负责人安全生产主体责任不落实。一是未建立安全生产管理机构、未制定安全生产管理制度和安全操作规程。二是未建立安全风险分级管控制度,按照安全风险分级采取相应的管控措施。三是未组织开展员工安全教育培训和作业前的安全技术交底。四是进行吊装作业未全面告知现场作业人员作业的安全风险点和防范应急处置措施。五是吊装作业现场安全管理缺位,在吊装作业过程中现场安全管理人员擅自离岗。六是劳动用工不规范,接受调查大部分员工不清楚自己服务的公司、未见过公司主要负责人,不知道与蓝傲公司的劳务关系。
3.蓝水公司对外包项目管理存在失管失察。一是在工装方案未经计算和论证情况下,审批通过《50吨以上吊装作业许可证》,吊装危险作业管理流于形式。二是对蓝傲公司未按要求摆放的支承工装没有责令改正,允许继续作业,放大作业风险。三是对蓝傲公司的作业现场监督不力,在发现H型钢支承力不足,发生凹陷存在安全隐患的情况下,允许采取不正确的措施继续作业。四是对蓝傲公司入场安全教育培训弄虚作假,仅开展1天的三级教育培训,按3天的时长进行了记录。
(三)其他可能因素排除
经公安机关侦查和事故调查组调查,该事故排除系人为故意嫌疑,排除自然灾害、特种设备事故。
六、部门履职情况
(一)阳江市交通运输局
印发了《阳江市交通运输系统安全生产治本攻坚三年行动实施方案(2024-2026年)》《阳江市港口营运领域安全生产治本攻坚三年行动实施方案(2024-2026年)》,部署开展安全生产治本攻坚三年行动实施工作。强化企业负责人安全教育培训;推动港口作业重大事故隐患判定标准日常应用;开展动火等特殊作业整治“回头看”;加强从业人员培训和考核;做好港口防汛防台风及自然灾害风险隐患排查整治;全力抓好春运、清明、五一等重点时段、水路客运、港口危险货物作业场所等重点领域的安全监管检查;联合阳江海事局、高新区、海陵区应急管理局、市港航事务中心及第三方专家组,分别在今年1月、4月对全市港航企业开展了安全生产专项检查和专家指导服务工作,共发出隐患整改通知书50份,提出安全隐患及整改建议556项,落实整改闭环556项。阳江市交通运输局履行了安全生产监管法定职责。
(二)阳江滨海新区应急管理局
今年以来,阳江滨海新区应急管理局召开党组会议专题研究部署安全生产治本攻坚三年行动推进工作,制定印发了《阳江滨海新区(阳江高新区)工贸安全生产治本攻坚三年行动方案(2024—2026年)》《阳江滨海新区(阳江高新区)持续推进工贸重点企业重大事故隐患排查整治工作方案》《阳江滨海新区应急管理局关于进一步加强工贸行业外包项目安全监管的通知》等工作方案。召开了阳江滨海新区(阳江高新区)生产经营单位外包项目安全专项整治工作推进会暨安全生产培训会,广东蓝水新能源装备制造有限公司负责人参加了会议,会议要求辖区企业要全面履行安全生产主体责任,持续推进重大隐患专项整治工作,全面加强外包项目专项治理。对涉外包作业的工贸企业开展了相关检查,检查企业27家次,发现隐患130项,闭环完成整改130项,发出责令限期整改指令书27份。其中,2024年5月17日对广东蓝水新能源装备制造有限公司开展安全生产检查,发现并督促整改隐患7项。阳江滨海新区应急管理局履行了安全生产监管法定职责。
(三)阳江市市场监管局高新分局
制定印发了《阳江高新区市场监管系统安全生产治本攻坚三年行动方案(2024-2026年)》《阳江市市场监督管理局高新分局关于开展特种设备超期未检专项整治行动的通知》等工作方案。按照市局的有关要求组织了《电梯安全技术标准培训会》《叉车事故警示教育培训会》《起重机械安全教育培训》,均要求广东蓝水新能源装备制造有限公司特种设备安全总监和安全管理员参加,进一步落实特种设备使用单位主体责任。举办了特种设备使用单位安全总监、安全员培训班,辖区所有特种设备使用单位纳入培训,指导企业配备特种设备安全总监和安全员,落实“日管控、周排查、月调度”工作机制,指导企业注册并使用特种设备自主管理平台,规范设备管理。约谈了特种设备使用重点企业,进一步提高企业安全生产意识。2024年以来该局对特种设备企业开展了相关检查,共检查企业34家次,发现隐患53项,闭环完成整改53项,发出安全监察指令书8份。其中2024年4月29日对广东蓝水新能源装备制造有限公司开展特种设备安全检查,发现并督促整改隐患1项。阳江市市场监督管理局高新分局履行了安全生产监管法定职责。
七、责任认定及处理建议
(一)对相关责任人员的处理建议
1.胡刚,男,身份证号:32082719721224****,蓝傲公司法定代表人、主要负责人。履行生产经营单位主要负责人法定安全生产工作职责不到位,未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制、未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程、未组织制定并实施本单位安全生产教育培训和培训计划、未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制、未组织制定并实施本单位的安全生产事故应急救援预案,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)项、第(二)项、第(三)项、第(五)项、第(六)项之规定,对事故发生负有领导责任。建议由阳江市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项之规定给予行政处罚。
2.胡可可,男,身份证号:41232619820912****,蓝傲公司驻蓝水公司项目安全员、联络员、施工3队队长,负责事发施工队的安全管理工作。履行安全生产管理人员法定职责不到位,未组织拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案,未组织本单位安全生产教育培训并如实记录安全生产教育和培训情况,未组织开展危险源辨识和评估并督促落实本单位重大危险源的安全管理措施,未及时排查生产安全事故隐患和提出改进安全生产管理的建议,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(一)项、第(二)项、第(三)项、第(四)项、第(五)项、第二十六条第一款、第四十六条之规定。胡可可作为蓝傲公司驻蓝水公司项目安全员,对作业现场缺乏有效的监督和检查,安全生产意识淡薄,安全作业存在侥幸心理,对事故发生负有管理责任。建议由阳江市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。
3.张文科,男,身份证号:41272719871211****,蓝傲公司装配班班长,事故当天吊装作业的现场安全管理人员。履行安全生产管理人员法定职责不到位,未及时排查并处理生产安全事故隐患,安全生产意识淡薄,安全作业存在侥幸心理,未严格落实岗位安全责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项、第二十六条第一款、第四十六条、第五十七条之规定。张文科作为事故当天吊装作业的现场安全管理人员,吊装作业前未向本班的作业人员全面告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,在吊装作业过程中发现隐患仅凭经验处理继续作业,且在作业过程中擅自离开工作岗位,对事故发生负有管理责任。建议由阳江市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。
4.柳永亮,男,身份证号:32068219890920****,蓝水公司法定代表人、执行董事、总经理,负责蓝水公司全面工作。履行生产经营单位主要负责人法定安全生产工作职责不到位,未有效落实本单位全员安全生产责任制,未有效实施本单位安全生产规章制度和操作规程,未有效督促企业安全管理人员严格落实公司安全教育培训制度和危险作业审批制度,未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促检查本单位的安全生产工作不力以致生产安全事故隐患未能及时消除,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)项、第(二)项、第(三)项、第(五)项之规定,对事故发生负有领导责任。建议由阳江市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项之规定给予行政处罚。
5.朱延洲,男,身份证号:32082619760626****,蓝水公司生产副总经理,负责厂内事务(生产、安全、外包公司等)。履行安全生产管理人员法定职责不到位,未有效督促企业安全管理人员严格落实公司安全教育培训制度和危险作业审批制度,未组织开展危险源辨识和评估并督促落实本单位重大危险源的安全管理措施,督促检查本单位的安全生产工作不力以致生产安全事故隐患未能及时消除,对外包单位安全生产工作监督管理不力,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(二)项、第(三)项、第(五)项、第(七)项、第二十六条第一款、第四十六条之规定,对事故发生负有管理责任。建议由阳江市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。
6.孙明华,男,身份证号:22052419710722****,蓝水公司生产总监,负责生产部日常生产管理工作。履行安全生产管理人员法定职责不到位,未组织开展危险源辨识和评估并督促落实本单位重大危险源的安全管理措施,未及时排查并消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(三)项、第(五)项、第二十六条第一款、第四十六条之规定。孙明华对现场摆放的工装方式与自己的要求不同未进行制止和督促改正,未对吊装作业进行安全交底,对事故负有管理责任,建议由阳江市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。
7.龙剑波,男,身份证号:43052219780417****,蓝水公司安环部经理,负责蓝水公司的安全生产、环境保护、消防等工作。履行安全生产管理人员法定职责不到位,对外包单位的安全教育培训弄虚作假,未组织开展危险源辨识和评估并督促落实本单位重大危险源的安全管理措施,督促检查本单位的安全生产工作不力以致生产安全事故隐患未能及时消除,未对吊装作业进行安全交底的行为,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(二)项、第(三)项、第(五)项、第二十六条第一款、第四十六条之规定,对事故发生负有管理责任。建议由阳江市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。
(二)对相关责任单位的处理建议
1.蓝傲公司,未按照《中华人民共和国安全生产法》要求进行安全生产管理,未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度,未对从业人员进行安全生产教育和培训并建立安全生产教育和培训档案,未了解掌握吊装作业所用H型钢的安全技术特性而未采取有效的安全防护措施,进行吊装作业时未安排专门人员进行现场安全管理,未向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。违反《中华人民共和国安全生产法》的第四条第一款、第二十八条第一款、第四款、第二十九条、第四十三条、第四十四条第一款的规定,对事故发生负有直接责任,建议由阳江市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的第一百一十四条第一款第(一)项之规定,给予行政处罚。
2.蓝水公司,未按照《中华人民共和国安全生产法》要求进行安全生产管理,未健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度,对蓝傲公司安全生产工作缺乏统一协调管理,未按照承揽合同和法律法规要求督促其履行安全生产工作职责,违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第四十九条第二款的规定,对事故的发生负有管理责任,建议由阳江市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项之规定给予行政处罚。
八、事故整改和防范措施
(一)牢固树立安全发展理念,严守安全底线
各生产经营单位、各部门要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要论述和指示批示精神,坚持“人民至上、生命至上”,牢固树立安全发展理念,落实安全生产主体责任,深刻汲取事故教训,举一反三,强化安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设,强化风险管控和隐患治理,扎实开展安全生产治本攻坚三年行动,切实提高风险隐患排查整改质量,切实提升发现问题解决问题的能力水平,坚决消除监管的薄弱环节和管理漏洞,确保各项生产活动安全、规范和有序。
(二)严格落实企业主体责任,确保生产安全
各相关企业(单位)特别是蓝傲公司、蓝水公司,要深刻吸取事故教训,严密梳理好安全生产责任清单,针对事故暴露出的突出问题,按照安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设要求,针对事故发生的直接原因和深层次原因,围绕组织管理、制度落实、高风险吊装作业管理、特种设备管理、员工安全培训、应急预案编制与演练等各个环节,全面深入开展风险隐患排查治理,落实安全生产“一线三排”工作机制,采取有针对性措施,补充完善相关规章制度,狠抓责任落实。存在发包项目的单位要认真审查承包单位的资质条件、人员条件是否满足规定,安全管理、作业制度和规程是否合理可行,厘清发包与承包单位相互关系和安全生产责任,严格履行合同和安全协议。持续提升企业本质安全水平,坚决防范遏制同类事故再次发生。
(三)深刻吸取事故教训,严格履行监管职责
各负有安全生产监管职责的部门要进一步提高对安全生产工作重要性和紧迫性的认识,强化责任担当,严格按照安全生产“三管三必须”的要求,结合本次事故暴露出的问题,落实各自的安全生产监管责任,在督促生产经营单位落实风险管控和隐患治理主体责任的同时,持续保持对非法违法、违规违章行为的惩处力度,形成严管重罚的高压态势,维护安全生产法治秩序。交通运输部门要严格按照“管行业必管安全”的原则,履行好行业安全管理责任,强化管理措施,督促码头企业依法生产经营和落实对承包单位安全生产的监督管理,加强对码头区域作业安全生产工作的监管;应急管理部门要依法监督检查工矿商贸生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况及其安全生产条件和有关设备(特种设备除外)、材料、劳动防护用品的安全生产管理工作;市场监督管理部门要强化特种设备使用的监督管理,督促企业建立主要负责人负总责,安全总监、安全员分级负责的责任体系,落实“日管控、周排查、月调度”工作机制,不断提高特种设备安全水平。