附件1

阳江市市场监督管理局地理标志专家库

专家推荐表

一、基本情况
姓名
性别
民族
身份证号
出生年月
个人免冠照片
毕业

院校
毕业时间
学历/学位
专业
工作单位
职务
现社会兼职单位
是否是两院

院士
是否博士生导师
是否硕士生导师
是否在职	□在职 □退休	健康状况
手机
固定

电话
电子

邮箱
通讯地址
邮政编码
工作单位

性质	□行政机关 □事业单位 □高校及科研院所 □企业

□服务机构 □社会组织 □其他：
专业领域

（可多选）	□食品加工 □工艺品加工 □种植业

□养殖业 □标准化 □质量检验

□法律、知识产权 □人文地理、农业农村 □产业发展、品牌建设等

□其他：
申请专家类别

（可多选）	□专业技术类 □法律实务类 □战略管理类 □标准化与质量管理类
个人

开户行
户名
账号
二、有效的资格证书
资格证书名称	级 别	发证机构
三、个人简历
四、工作经历
五、个人成果
六、所获荣誉
七、承诺事项
本人承诺书	本人承诺提供的材料真实、准确。能积极参加阳江市市场监督管理局组织的地理标志相关活动，认真履行相关职责和义务。

签字：

年 月 日
推荐单位意见

盖 章

年 月 日