2022年6月23日，阳江市阳东区洪尚胜养殖场发生一起气体中毒造成4人死亡的生产安全事故（以下简称“6·23”较大气体中毒事故）。事故发生后，阳江市政府依法组织事故调查组进行事故调查，形成《阳江市“6·23”气体中毒较大事故调查报告》（以下简称《调查报告》），并于2022年11月3日经阳江市政府批复结案。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》《广东省生产安全事故防范和整改措施落实情况评估指引》以及《阳江市安全生产委员会办公室关于开展阳东区“6·23”较大气体中毒事故防范和整改措施落实情况评估工作的通知》（阳安办〔2023〕111号）的有关规定和要求，2023年9月11日，阳江市安委办组织成立由市纪委监委、市检察院、市公安局、市农业农村局、市应急管理局、市总工会和阳东区安委办派员组成的评估工作组（以下简称评估工作组），对“6·23”较大气体中毒事故防范和整改措施落实情况进行评估。

　　评估工作组对照《调查报告》提出的防范和整改措施以及市纪委监委提出的追责问责处理意见，采取听取汇报、座谈交流、查阅资料、现场抽查等方式，重点对阳东区、那龙镇两级党委政府以及阳东区农业农村局在落实整改措施、公职人员处理等方面进行了核查与评估，现场检查了原涉事养殖场，抽查了同类型的养殖场。从总体上看，阳东区各级党委政府及有关部门深刻吸取事故教训，举一反三，较好落实调查报告提出的防范和整改措施，全力防范化解重大安全风险，有效防范和遏制同类事故发生。现将评估情况报告如下。

　　一、责任追究意见落实情况

　　（一）刑事责任和行政处罚

　　鉴于事故责任单位洪尚胜养殖场的个体经营者及相关责任人员已在事故中死亡，《调查报告》无提出刑事责任和行政处罚建议。

　　（二）公职人员责任追究

　　阳江市纪委监委追责问责组对12名公职人员提出处理意见，已全部落实，具体如下：

　　1.关某某，阳东区人民政府党组成员、副区长，已由阳江市纪委监委机关作谈话提醒处理。

　　2.卢某某，阳东区农业农村局党组书记、局长，已由阳东区纪委监委机关作批评教育处理。

　　3.陈某某，阳东区那龙镇委书记，已由阳东区纪委监委机关作批评教育处理。

　　4.雷某某，阳东区那龙镇委副书记、镇长，已由阳东区纪委监委机关作批评教育处理。

　　5.陈某某，原阳东区农业农村和水务局党组成员、副局长，现任阳东区农业农村局一级主任科员，已由阳东区纪委监委机关作诫勉处理。

　　6.邓某某，阳东区农业农村局总畜牧兽医师，已由阳东区纪委监委机关作诫勉处理。

　　7.张某某，阳东区那龙镇副镇长，已由阳东区纪委监委机关作诫勉处理。

　　8.陈某某，原阳东区农业农村局综合执法监督股股长，已由阳东区纪委监委机关给予党内警告、政务记过处分。

　　9.黄某某，那龙镇农业综合服务中心主任，已由阳东区纪委监委机关给予党内警告、政务记过处分。

　　10.陈某某，阳东区农业农村局兽医与屠宰管理股股长，已由阳东区纪委监委机关给予党内严重警告、政务记大过处分。

　　11.林某，阳东区动物卫生监督所所长，已由阳东区纪委监委机关给予党内严重警告、政务记大过处分。

　　12.李某某，阳东区那龙镇农业综合服务中心畜牧兽医服务部负责人，已由阳东区纪委监委机关给予党内严重警告、政务记大过处分。

　　（三）其他处理意见

　　1.阳东区农业农村局已依据事故调查报告向阳东区政府作出深刻书面检查。

　　2.阳东区那龙镇党委、镇政府已依据事故调查报告分别向阳东区委、区政府作出深刻书面检查。

　　3.阳东区委、区政府已依据事故调查报告分别向阳江市委、市政府作出深刻书面检查。

　　二、事故防范整改措施落实情况

　　阳东区、那龙镇两级党委政府以及阳东区农业农村局对照《调查报告》提出的整改措施逐条落实，全面加强和改进安全生产工作，安全生产形势稳定好转。

　　（一）切实提高政治站位方面

　　一是思想上更加重视。阳东区、那龙镇以及相关监管部门通过党委会、局务会等方式对“6·23”较大气体中毒事故进行大反思，深刻吸取事故的惨痛教训，切实增强做好安全生产工作的责任感和紧迫感。各级党委政府以及部门定期召开专题会议，分析当前安全生产形势、研究部署安全生产工作，推动安全生产措施落地见效。事故发生以来，阳东区委、区政府先后组织召开了区委常委会、区政府常务会和安全生产专题会议合计11次，深入学习习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，深刻反思事故暴露出来的相关问题，结合实际研究部署安全生产工作。区安委会主任亲自审阅签发了《阳江市阳东区安全隐患排查整治工作月实施方案》《关于深刻汲取那龙镇“6·23”较大事故教训 迅速开展安全生产大检查大排查的通知》等文件，要求各镇各有关单位深刻吸取“6·23”较大气体中毒事故教训，以事故教训推动安全生产责任有效落实。那龙镇政府举办“学习习近平总书记关于安全生产重要论述专题培训班”，动员全镇上下共同学习习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神以及省市区安全生产工作部署，营造良好的安全生产氛围，把学习安全生产重要论述精神转化为做好安全生产工作的强大动力和行动自觉。二是行动上更加自觉。阳东区党委政府领导班子成员多次带队督导检查安全生产工作，推动落实部门行业监管责任、属地管理责任和企业安全生产主体责任。阳东区农业农村局主要领导领导和分管领导带队，联合各镇开展涉农领域安全生产大排查大整治行动，行动开展以来，共排查涉农主体1266家，发现安全隐患问题325处，立行立改265处，提出限期整改60处。那龙镇制定《那龙镇涉农领域安全生产风险隐患大排查整治行动方案》，对全镇涉农领域安全生产风险点进行排查整治，力求做到“底子清、情况明”，全镇养殖场98家，规模以上45家，排查安全隐患点79处，已整改完毕。三是机制上更加健全。那龙镇按照“三管三必须”和“谁主管谁负责”“谁审批谁负责”的原则，重新编制了《那龙镇党政领导干部安全生产重点职责工作清单》，进一步落实安全生产“党政同责、一岗双责”要求，强化属地管理责任；阳东区农业农村局明确内设机构安全生产职责，健全安全生产工作机制。

　　（二）严格履行行业监管责任方面

　　阳东区农业农村局一是厘清内设机构安全生产工作职责，明确由畜牧与饲料股负责养殖场养殖环节的安全生产工作，由兽医与屠宰管理股负责养殖场病死动物无害化处理环节的安全生产工作，明确责任分工，做到各司其职，各负其责。二是坚持问题导向组织开展有限空间专项大检查，制定了《阳江市阳东区农业领域有限空间安全作业大排查工作方案》，加强对渔船船舱、农村沼气池、饲料筒仓等重点场所和重点部位检查，专项行动开展以来，全区共出动检查人员1280人次，发现各类隐患问题81项，已全部整改完毕。三是加大执法检查力度，对重大安全隐患问题进行挂牌督办，查处办理某专业合作社私储柴油、某饲料销售点无证生产饲料等案件。

　　（三）严格落实属地监管责任方面

　　那龙镇党委、政府一是配齐配强监管人员。配齐农业技术服务部业务骨干2名、畜牧兽医服务部配置业务骨干3名，解决专业能力不足的问题，做好村级相关业务人员的培训、指导、监督管理工作，压紧压实属地监管责任。镇应急管理办公室人员从3人增加至6人，做好做实镇的安全生产、防风防汛、防灾救灾、防震、森防、消防管理等各类应急管理日常工作。二是加强安全检查。重点对农村沼气生化池、养殖场畜禽粪污贮存池、无害化处理池等有限空间作业场所和农药兽药使用管理进行检查，其中检查畜禽粪污贮存池93个，排查整改隐患问题44处，农村沼气生化池84个，排查整改隐患问题35处。三是加大安全宣传力度。那龙镇领导班子成员带领挂点村工作队和村“两委”干部走村入户，向群众讲解涉农安全生产特别是有限空间作业安全知识，发放宣传资料1300多份，进一步提高养殖从业人员和群众的安全风险意识和应急避险能力。

　　三、存在问题

　　检查发现，有关企业和那龙镇政府及阳东区农业农村局安全生产工作还存在一些问题和不足，评估工作组现场进行了情况反馈，并将企业存在的问题书面移送阳东区安委办，要求督促落实整改。

　　（一）阳东区养殖场（企业）仍然存在有限空间安全管理台账不完善、安全措施针对性不强等问题。评估工作组对原涉事养殖场（注：原涉事养殖场经营主体已注销，现由其他经营主体负责）进行了检查，并抽查了同类行业企业，发现普遍存在一些共性问题：一是有限空间管理台账不完善，未按照有限空间作业场所名称、数量、位置、危险有害因素、防范措施、应急处置措施、责任人、联系电话等基本情况建立完善管理台账，有限空间的底数不清、情况不明、数据不准。二是有限空间作业管理制度照抄照搬，操作性不强，如抽查的养殖场在管理制度中存在与本企业不相符的部门或场所。三是有限空间作业场所警示标识和风险告知牌破损、残旧模糊不清或者缺失，警示作用不明显。四是应急预案或现场处置措施的针对性和实用性不强，未针对本企业有限空间作业容易造成中毒窒息等事故特点开展应急演练，应急处置的能力不足。

　　（二）阳东区农业农村局、那龙镇政府业务能力和工作效能亟待提升。一是部分监管执法人员对行业的有限空间知识掌握不全面，甚至不清楚污水处理池属于有限空间，“看不到风险、查不出隐患”的问题普遍存在。二是日常监管执法“宽松软虚”，日常检查发现的隐患问题大多数是诸如沼气池、集液池未围闭，未配备安全帽、安全带、灭火器等一般性隐患问题，较少针对事故暴露出来的问题和有限空间作业突出的风险因素，有针对性检查企业有限空间作业风险辨识管控、作业审批、培训教育、应急演练等安全生产主体责任落实情况，而且重检查、轻处罚，监管执法的“利剑”作用未能充分发挥。三是行政检查和行政执法信息化水平不高，规范化、标准化、程序化有待加强，仍然普遍使用“手写版”执法文书，未推广使用“广东省安全生产执法信息系统”或“粤执法”等信息化系统，实现检查过程留痕、检查结果可追溯，减少“运动式检查”，提升安全监管执法效能。

　　四、工作建议

　　（一）进一步提高政治站位。各级党委政府和有关部门要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和指示精神，统筹好发展和安全，坚持问题导向和目标指向，深刻吸取事故教训，进一步强化责任担当，切实增强做好安全生产工作的责任感和紧迫感，充分认识做好有限空间安全监管工作的重要性，按照国家、省、市的安全生产工作部署和要求，明确责任、细化措施，认真做好安全生产各项工作，有效防范化解重大安全风险，全力维护人民群众生命财产安全和社会大局稳定。

　　（二）进一步加强监管执法。各地各部门要结合当前正在开展的重大事故隐患专项排查整治2023行动，采取“监管执法人员＋专家”的方式，对本地区、本行业生产经营单位开展安全生产监督检查，严查安全生产违法违规行为，提高隐患排查和整改的质量。对检查中发现的隐患问题，要严格执行清单化管理，督促生产经营单位做到隐患整改责任、措施、资金、时限、预案“五落实”，逐一整改销号，形成闭环管理。要进一步查漏补缺，全面排查梳理有限空间作业生产经营单位底数，建立完善有限空间管理台账，强化风险辨识、落实风险管控措施。

　　（三）进一步压实企业责任。要压紧压实生产经营单位安全生产主体责任，常态化落实风险自查、隐患自除，督促严格落实有限空间作业安全管理要求，完善有限空间作业安全责任制度、现场安全管理制度、作业前检测检验制度和安全操作规程，强化现场有限空间作业安全管理，督促从业人员正确佩戴劳动防护用品，严禁违章指挥、违章作业和违反劳动纪律。

　　（四）进一步加强安全培训。要坚持问题导向，发挥典型事故教训作用，本着“缺什么补什么”的原则，加大有限空间安全知识培训的力度，大力普及有限空间作业安全常识和科学施救知识，推动生产经营单位重视有限空间作业安全，了解有限空间作业风险，让有限空间作业“七不准”（未经风险辨识不准作业、未经通风和检测合格不准作业、不佩戴劳动防护用品不准作业、没有监护不准作业、电气设备不符合规定不准作业、未经审批不准作业、未经培训演练不准作业）深入人心、成为习惯，不断提升生产经营单位从业人员的安全管理水平，不断提升政府部门监管执法人员发现问题解决问题的业务能力，确保“有人管、有人会管、管得了”，有效防范化解重大安全风险，坚决防范和遏制同类事故再次发生，以高水平安全服务我市高质量发展。