2016年3月1日2时15分，在阳江市阳西县G325线程村路口处发生一起一辆车号为赣CJ9386重型半挂牵引车（牵引赣CT938挂号挂车）与一辆车号为粤QUW813小客车碰撞的较大道路交通事故（以下简称阳江市“3·1”较大道路交通事故），造成小客车上5人当场死亡及两车不同程度损毁，直接经济损失约320万元。

事故发生后，市委、市政府高度重视，时任市委书记魏宏广作出批示：成立专责小组，做好善后工作；查明原因，举一反三，加强管理。市长丘志勇、市委常委、常务副市长周乐荣、副市长、市公安局局长林春生也分别作出批示指示，要求做好善后工作，尽快查明原因，认真吸取教训，开展专项整治。

根据国家有关法律法规规定，2016年3月2日，阳江市人民政府成立了由市政府副秘书长任组长，市公安局、市安全监管局各一名副局长为副组长，市监察局、市公安局、市交通运输局、市安全监管局、市法制局、市总工会、阳西县政府有关人员为成员的阳江市“3·1”较大道路交通事故调查组，并邀请市检察院派人参加。2016年3月2日，广东省安全生产委员会办公室发出《广东省安全生产委员会办公室关于对阳江市“3·1”较大道路交通事故调查处理工作挂牌督办的函》（粤安办函〔2016〕20号），按规定对“3·1” 较大道路交通事故调查处理工作实行挂牌督办。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）肇事车辆情况

1.赣CJ9386号重型半挂牵引车、赣CT938挂号重型仓栅式半挂车，品牌型号：赣CJ9386号重型半挂牵引车为乘龙牌LZ4250MDB，赣CT938挂号重型仓栅式半挂车为瑞江牌WL9401CXY，车主均为：张康伦，登记住所均为：江西省万载县汽车服务广场，初次登记日期：赣CJ9386号重型半挂牵引车为2010年5月10日、赣CT938挂号重型仓栅式半挂车为2010年5月20日，检验有效期均为：2016年5月31日，赣CJ9386号重型半挂牵引车准牵引总质量为40吨，赣CT938挂号重型仓栅式半挂车核载31.5吨，实载44.98吨，超载13.48吨，超载率为42.79%，装载货物为豆粕。事故发生时该车从阳江高新区嘉吉粮油（阳江）有限公司装载豆粕后前往茂名市。赣CJ9386号重型半挂牵引车承保公司：鼎和财产保险股份有限公司广东分公司，第三者商业险100万元，有交强险。经公安交警电脑综合信息平台查询，该车近两年来共有过5次交通违法行为记录，已接受罚款5次。

 2.粤QUW813号小客车，品牌型号：思域牌DHW7180B，车主：陈红艳，登记住所：阳江市阳东区东城镇，初次登记日期：2011年4月6日，检验有效期：2017年4月30日，车辆核定载客5人，实载5人。车辆承保公司：中国人民财产保险股份有限公司阳江市分公司，车上人员责任险赔偿限额为5万元／座，第三者商业险100万元，有交强险。经公安交警电脑综合信息平台查询，该车近两年来共有过26次交通违法行为记录，已接受罚款26次。

（二）肇事驾驶员情况

1.赣CJ9386重型半挂牵引车（牵引赣CT938挂号挂车）驾驶员：温家林，男，33岁，住址：茂名市茂南区，准驾车型：A2E，符合驾驶重型半挂牵引车条件，初次领驾驶证日期：2002年8月19日，驾驶证有效期：2020年8月19日，驾驶证当前状态为正常。经公安交警电脑综合信息平台查询，温家林近两年来共有4次交通违法行为记录，已接受罚款4次。阳西县公安局交警大队现场对温家林采集尿样进行毒检，结果显示为阴性，没有涉嫌毒驾。现场对温家林采取呼气酒精测试仪测试，结果显示为Omg／lOOml，采取温家林血液送司法鉴定机构检验，检验结果也为Omg／lOOml，没有涉嫌酒后驾驶。

经查，2015年1月起，张康伦聘请温家林为驾驶员，专门驾驶赣CJ9386重型半挂牵引车（牵引赣CT938挂号挂车）从事道路货物运输工作，每月工资约4000－5000元，按劳取酬。

2.粤QUW813号小客车驾驶员：沙文发，男，20岁，住址：阳江市江城区，准驾车型：Cl, 符合驾驶小型普通客车条件。初次领驾驶证日期：2015年11月20日，驾驶证有效期：2021年11月20日，驾驶证当前状态为正常。阳西县公安局交警大队委托技术部门法医对其血液进行乙醇和毒品检验，乙醇检验结果为52.2mg／lOOml，属于酒后驾驶，毒品检验结果无毒品成分，没有涉嫌毒驾。

（三）肇事车辆车速鉴定情况

阳西县公安局交警大队委托广东衡正法医临床司法鉴定所对粤QUW813号小客车的车速进行鉴定，鉴定结论是粤QUW813小客车出事时的行驶速度为97公里／小时，事故现场限速80公里／小时，小客车属超速行驶。赣CJ9386重型半挂牵引车（牵引赣CT938挂号挂车）行驶速度约为10公里／小时。

（四）肇事车辆检验检测情况

1.赣CJ9386重型半挂牵引车（牵引赣CT938挂号挂车）。阳西县公安局交警大队委托阳西县宏达汽车检测站对赣CJ9386号重型半挂牵引车、赣CT938挂号重型仓栅式半挂车进行检验，检验结果为该车制动不合格、灯光不齐全，赣CT938挂号重型仓栅式半挂车反光标识粘贴不合格。

2.粤QUW813号小客车。阳西县公安局交警大队委托广东粤运朗日股份有限公司阳江汽车大修厂对粤QUW813号小客车进行拆检，拆检结果为正常。

（五）赣CJ9386重型半挂牵引车（牵引赣CT938挂号挂车）年检情况

2016年3月24日－25日事故调查组到茂名市公安局交警支队车辆管理所了解该车辆年检情况，该车辆注册登记入户在江西省宜春市公安局交警支队车辆管理所，宜春市公安局交警支队车辆管理所根据机动车所有人的申请，分别于2015年9月2日和10月21日委托广东省茂名市公安局交警支队车辆管理所对赣CJ9386号重型半挂牵引车、赣CT938挂号重型仓栅式半挂车核发机动车检验合格标志，茂名市公安局交警支队车辆管理所受理后，该重型半挂牵引车、重型仓栅式半挂车分别于2015年9月30日和2015年10月10日在茂名市信安汽车检测有限公司上线检验，检验完毕后，该公司检验员确认合格签名出具检验报告并将该车辆的检验报告、车辆外观照片、车辆上线检测过程的视频资料等相关资料上传输到茂名市公安局交警支队车辆管理所查验监控中心再由查验民警查核确认合格通过。但事故调查组在茂名市公安局交警支队车辆管理所查验监控中心查看检验该车辆相关资料时，发现赣CJ9386号重型半挂牵引车右后灯总成损坏（即外观不合格），赣CT938挂号重型仓栅式半挂车外观拍照的左侧斜视45度相片不规范。而茂名市信安汽车检测有限公司检验员和茂名市公安局交警支队车管所查验员都确认合格通过并核发机动车检验合格标志。

（六）事故现场情况

1.天气情况。事发地点2016年3月1日凌晨2时15分为晴天，无路灯照明，能见度差。

2.道路情况。事故现场为交叉路口，道路平直、干燥，G 325线大致呈南北走向，南往湛江方向，北往广州方向，中间有水泥隔离带，往广州方向路面为沥青路面，往湛江方向路面为水泥路面，道路双向宽度为16米，单向两车道，每车道4米，有路口标志和分道标线，该路段有限速80公里／小时的标志牌。往程村镇的道路无标志标线。

    3.肇事车辆停车位置。事故发生后，赣CJ9386号重型半挂牵引车停在G325线广州往湛江方向的慢车道上，车头朝南，车尾朝北。粤QUW813号小客车停在G325线湛江往广州方向的右侧路边，车头朝西，车尾朝东。

    4.车辆痕迹。（1）赣CJ9386号重型半挂牵引车左侧后悬部位有碰撞痕迹，车后防护杠因碰撞脱落，备用轮胎脱落，大梁左后端沾有玻璃碎片和人体组织。（2）粤QUW813号小客车已严重变形，车头挡风玻璃损烂，车顶盖已掀起，整车损毁严重。

    5.路面痕迹。湛江往广州方向慢车道右侧单虚线上有半挂牵引车的轮胎擦痕，半挂牵引车擦地痕起点至小客车停定位距离33米。

（七）货物源头装载单位情况

嘉吉粮油（阳江）有限公司成立于2006年11月30日，取得《营业执照》，统一社会信用代码91441700796213641J，是一家外国法人独资企业；地址：阳江高新区平冈镇大魁村委会；注册资本：六亿六千三百一十万元人民币；经营范围：开发、生产和销售蛋白饲料、大豆油及一切以大豆为原料加工而得的产品，开发、生产和销售棕榈油、葵花籽油和玉米胚芽油及其深加工过程中派生的附属产品等；法定代表人：马强，公司约有从业人员280人，目前正常生产经营。

经查，2016年2月29日下午约3时多，温家林驾驶赣CJ9386号重型半挂牵引车（牵引赣CT938挂号挂车）到达阳江高新区嘉吉粮油（阳江）有限公司装载豆粕，晚上9时40分左右装载好货物，经公司过磅显示为44.92吨，温家林驾驶车辆驶出嘉吉粮油（阳江）有限公司门口，将车停靠在路边盖好蓬布后休息，约在3月1日凌晨1时30分开始沿着阳江高新区阳江港往程村镇的小路准备经程村转入G325线前往茂名市，2时15分行驶至G325线程村路口发生本事故。

（八）事故人员伤亡及直接经济损失情况

   1.事故造成5人死亡，均为粤QUW813小客车车上人员，具体情况如下：

    （1）沙文发，司机，男，20岁，户籍地：阳江市江城区。经阳西县公安局司法鉴定中心《交通事故尸体检验报告》（（西）公（司）鉴交（尸）字[2016]第019号）证实沙文发因颅脑损伤死亡。

    （2）杨艳，乘客，女，19岁，户籍地：贵州省凤冈县。经阳西县公安局司法鉴定中心《交通事故尸体检验报告》（（西）公（司）鉴交（尸）字[2016]第020号）证实杨艳因颅脑损伤死亡。

    （3）罗观如，乘客，女，18岁，户籍地：阳江市江城区平冈镇。经阳西县公安局司法鉴定中心《交通事故尸体检验报告》（（西）公（司）鉴交（尸）字[2016]第018号）证实罗观如因颅脑损伤死亡。

    （4）陆运妥，乘客，男，21岁，户籍地：阳江市江城区双捷镇。经阳西县公安局司法鉴定中心《交通事故尸体检验报告》（（西）公（司）鉴交（尸）字[2016]第015号）证实陆运妥因颅脑损伤死亡。

    （5）陆运欢，乘客，男，19岁，户籍地：阳江市江城区双捷镇，与死者陆运妥是兄弟关系。经阳西县公安局司法鉴定中心《交通事故尸体检验报告》（（西）公（司）鉴交（尸）字[2016]第014号）证实陆运欢因颅脑损伤死亡。

    2.事故直接经济损失约320万元。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故经过

 　　2016年3月1日2时15分，沙文发驾驶粤QUW813号小客车（未悬挂号牌）搭载杨艳、罗观如、陆运妥、陆运欢4人沿G325线从湛江往广州方向行驶，行至G325线240KM+400M处（即阳西县程村路口）时，遇温家林驾驶赣CJ9386号重型半挂牵引车（牵引赣CT938挂号挂车）从小客车行向的右侧左转弯驶出，两车发生碰撞，造成粤QUW813号小客车驾驶员沙文发、乘客杨艳、罗观如、陆运妥、陆运欢共5人当场死亡和两车不同程度损毁的较大道路交通事故。

（二）应急处置情况

1.接处警情况。2016年3月1日2时19分，阳西县公安局110指挥室接到群众报警，称在G325线阳西县程村路口，一辆小客车与一辆大货车发生交通事故。接报后，阳西县公安局110指挥室立即指令交警大队三中队、交管股、120急救中心和消防部门到达现场开展紧急救援和调查取证工作。处警民警现场调查发现，小客车上共5人，经救援的医生确认，这5人已当场死亡。

2.应急救援情况。阳西县公安局交警大队三中队2时21分接到110指令，中队长李红田带领民警于2时25分到达现场，发现一辆赣CJ9386重型半挂牵引车（牵引赣CT938挂号挂车）停在G325线阳江往湛江方向慢车道上，赣CJ9386重型半挂牵引车（牵引赣CT938挂号挂车）不远处有辆小车已严重损坏，车上5名乘客呼叫无应答，李红田立即将事故情况报告110，请求救护车、消防车赶赴现场参与救援。随后，市、县公安局、安全监管局等部门相关领导到现场指导现场处置和调查取证等工作。市安全监管局接报后及时将事故基本情况向省安全监管局值班室报告。事故发生后，市委、市政府高度重视，时任市委书记魏宏广作出批示：成立专责小组，做好善后工作；查明原因，举一反三，加强管理。市长丘志勇、市委常委、常务副市长周乐荣、副市长、市公安局局长林春生也分别作出批示指示，要求做好善后工作，尽快查明原因，认真吸取教训，开展专项整治。

3.应急处置评估意见。经评估，此次事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，救援过程未发生次生衍生事故，无救援人员伤亡，事故应急处置较好。

（三）善后处理情况

　　事故发生后，阳西县政府成立事故善后处理工作领导小组，组织程村镇政府和公安、民政、卫计、安监等部门全力做好死者家属安抚工作，目前事故各项善后工作平稳有序开展。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

1.驾驶人沙文发交通安全法律意识淡薄，驾驶机动车未按规定悬挂机动车号牌，饮酒后驾驶机动车上道路行驶，驾驶机动车超过限速标志标明的最高时速行驶，是导致事故发生的主要原因之一。

2.驾驶人温家林交通安全法律意识淡薄，驾驶安全设施不全和机件不符合技术标准的机动车，驾驶机动车载物超过核定载质量，驾驶机动车通过没有交通信号灯控制也没有交通警察指挥的交叉路口，转弯时未让直行的车辆先行，也是导致事故发生的主要原因之一。

（二）间接原因

　　1.嘉吉粮油（阳江）有限公司未认真落实企业安全生产主体责任，未按规定履行货运源头企业安全管理职责，未配合交通运输部门签订《道路货运源头企业治超工作2016年度责任书》；未建立货物装载工作制度，未明确货物装载、开票、计重工作人员职责，未对经营性货物运输车辆登记道路运输证和驾驶人从业资格证等有关信息，对赣CJ9386重型半挂牵引车（牵引赣CT938挂号挂车）违规装载并放行。

2.阳江高新区规划建设交通局贯彻落实《广东省道路货物运输超限超载治理办法》(广东省人民政府令第201号)不到位;未采取有效措施督促货运源头单位签订责任书；监督检查货运源头单位建立执行货物装载工作制度工作不到位。

3.阳江市交通运输局交通管理总所贯彻落实《广东省道路货物运输超限超载治理办法》(广东省人民政府令第201号)不到位;未采取有效措施督促货运源头单位签订责任书；监督检查货运源头单位建立执行货物装载工作制度工作不到位。

4.阳西县程村镇政府道路交通安全工作管理不到位，道路交通安全工作机构不全、人员职责不清，对辖区内道路交通事故隐患排查治理工作不到位，未采取有效措施督促完善事故发生路段交通信号灯、交通标志、标线等交通安全设施。

5.茂名市信安汽车检测公司车辆审验工作不规范、把关不严，为存在右后灯总成损坏问题的赣CJ9386号重型半挂牵引车和存在外观拍照的左侧斜视45度相片不规范问题的赣CT938挂号重型仓栅式半挂车违规通过审验。

6.茂名市公安局交警支队车辆管理所车辆年审查验工作不规范、把关不严，为存在右后灯总成损坏问题的赣CJ9386号重型半挂牵引车和存在外观拍照的左侧斜视45度相片不规范问题的赣CT938挂号重型仓栅式半挂车违规通过查验。

（三）事故性质

经调查认定，阳江市“3·1”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

四、责任认定及处理建议

（一）因在事故中死亡不予追究责任人员（1人）

沙文发，粤QUW813号牌小客车驾驶人。沙文发驾驶机动车未按规定悬挂机动车号牌，饮酒后驾驶机动车上道路行驶，驾驶机动车超过限速标志标明的最高时速行驶，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十一条第一款、第二十二条第二款、第四十二条第一款的规定，直接导致事故发生，因在事故中死亡，建议不予追究其刑事责任。

（二）建议追究刑事责任人员（1人）

温家林，赣CJ9386重型半挂牵引车（牵引赣CT938挂号挂车）驾驶人。温家林驾驶安全设施不全和机件不符合技术标准的机动车，驾驶机动车载物超过核定载质量，驾驶机动车通过没有交通信号灯控制也没有交通警察指挥的交叉路口，转弯时未让直行的车辆先行，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条、第四十八条第一款和《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条第（三）项的规定，对事故发生负有重要责任，建议以涉嫌交通肇事罪移交司法机关追究其刑事责任。

根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条和《道路交通事故处理程序规定》第四十六条的规定，温家林、沙文发分别承担事故的同等责任。

2016年3月2日，阳西县公安局已对驾驶员温家林实施刑事拘留，现已逮捕，羁押在阳西县看守所。

（三）建议给予政纪处分人员（4人）

1.钱勇，中共党员，阳西县程村镇党委委员、人大副主席，分管道路交通安全工作。其对道路交通安全工作管理不到位，未督促落实程村镇道路交通安全工作机构、人员和职责，对辖区内道路交通事故隐患排查治理工作不到位，未采取有效措施督促完善事故发生路段交通信号灯、交通标志、标线等交通安全设施，对事故发生负有重要领导责任。建议按照干部管理权限，对其给予行政警告处分。

2.敖道永，中共党员，阳江高新区规划建设交通局交通股股长，负责货物运输源头超限超载治理工作。其督促指导货运源头单位落实执行《广东省道路货物运输超限超载治理办法》(广东省人民政府令第201号)不到位，未采取有效措施督促嘉吉粮油（阳江）有限公司公司签订责任书，对嘉吉粮油（阳江）有限公司源头治超工作检查督促不到位，对事故发生负有监管责任。建议按照干部管理权限，对其给予行政警告处分。

3.张均，中共党员，阳江市交通管理总所平冈镇中心交通管理所所长，负责交通运输市场等运输相关行业的监督、管理，维护管理秩序等工作。其督促指导货运源头单位落实执行《广东省道路货物运输超限超载治理办法》(广东省人民政府令第201号)不到位，未采取有效措施督促嘉吉粮油（阳江）有限公司公司签订责任书，对嘉吉粮油（阳江）有限公司源头治超工作检查督促不到位，对事故发生负有监管责任。建议按照干部管理权限，对其给予行政警告处分。

4.穆强，中共党员，茂名市公安局交警支队车管所机动车辆查验股查验员，负责机动车在办理入户、年审、过户时，查验车辆技术参数。其未能严格执行《机动车登记工作规范》和《机动车查验工作规程》，为存在右后灯总成损坏问题的赣CJ9386号重型半挂牵引车和存在外观拍照的左侧斜视45度相片不规范问题的赣CT938挂号重型仓栅式半挂车违规通过审验。建议由茂名市按照干部管理权限，对其给予行政警告处分。

（四）建议诫勉谈话人员（2人）

下列人员对本次事故的发生负有管理失察的责任，建议由当地纪检监察机关对其进行诫勉谈话：阳江高新区规划建设交通局副局长兼市政交通办主任林巧良，茂名市公安局交警支队车辆管理所副主任科员张智。

（五）建议给予行政处罚单位

嘉吉粮油（阳江）有限公司。未按规定履行货运源头企业安全管理职责，未配合交通运输部门签订货物运输车辆源头装载工作责任书；未建立货物装载工作制度，未明确货物装载、开票、计重工作人员职责，未对经营性货物运输车辆登记道路运输证和驾驶人从业资格证等有关信息，对赣CJ9386重型半挂牵引车（牵引赣CT938挂号挂车）违规装载并放行。建议由阳江市交通运输局依照《广东省道路货物运输超限超载治理办法》(广东省人民政府令第201号)相关规定对其作出行政处罚。

（六）其它处理建议

1.建议责成阳江高新区规划建设交通局向阳江高新区管委会作出书面检查。

2.建议责成程村镇政府向阳西县政府作出书面检查。

3.建议责成阳江市交通运输局交通管理总所向阳江市交通运输局作出书面检查。

4.建议责成茂名市相关职能部门对茂名市信安汽车检测公司依法实施行政处罚。

5.建议责成茂名市公安局交警支队车辆管理所向茂名市公安局交警支队作出书面检查。

6.建议按照安全生产约谈制度启动对阳西县政府的约谈工作。

在后续调查过程中，若发现有关人员有失职渎职行为，由司法监察机关立案调查。

五、防范和整改措施

（一）强化道路交通安全组织领导。各地特别是阳西县政府及程村镇等基层政府要进一步强化道路交通安全红线意识和责任意识，强化道路交通安全工作的组织领导；要结合本地实际情况,将道路交通安全工作纳入经济和社会发展规划，与经济建设和社会发展同部署、同落实、同考核，加大投入，加强道路安全设施的建设；建立健全联动协调、齐抓共管的机制，切实解决本地区道路交通安全管理工作中存在的突出问题。

（二）加大重点路段道路交通安全整治。各有关部门要加强对辖区内道路交通安全形势的研判，确定重点路段，加大道路交通安全隐患排查整治力度；加强重点路段、重点时段交通安全巡逻管控，重点整治超载超限、酒驾、毒驾、涉牌涉证、车身反光标识不符合规定等严重交通违法行为，维护交通安全秩序。阳西县政府要督促相关部门在2016年8月底前动工建设事故发生路段交通信号灯、交通标志、标线等交通安全设施，并将建设进展情况于9月6日前报市监察局，逾期不推进整改建设将追究县政府主要领导责任。

（三）严格落实安全生产主体责任。嘉吉粮油（阳江）有限公司等货运源头装载企业要严格按照《安全生产法》、《广东省安全生产条例》和《广东省道路货物运输超限超载治理办法》(广东省人民政府令第201号)等有关法律法规规定，建立健全安全生产各项规章制度，通过动态监控、车辆安全检查、隐患治理整顿等措施，有效加强对来往货车、驾驶员、司磅员、发货员的安全管理，确保各项安全生产规章制度落实到位。

（四）切实加强机动车安全技术检验工作。各地公安交警车辆管理部门要借鉴这次事故教训，切实加强机动车安全技术检验工作，严把车辆安全技术性能源头关；要加强对机动车检验机构执行国家机动车安全技术检验标准情况的日常监督检查，督促检验机构和检验人员严格按照流程开展工作，提升机动车检验机构的规范化操作；要加大对监管查验人员的培训考核，强化责任意识、提升监管查验能力。

（五）加强道路交通安全宣传教育。各地各有关单位要坚持宣传先行的原则，充分利用海报、广播、电视、微信等宣传媒体和工具，结合“安全生产月”等活动，进一步加强道路交通安全宣传教育，提升广大人民群众及营运车辆驾驶员的道路交通安全意识。