2013年4月20日0时20分，阳江市阳春市陂面镇原硫铁矿矿区内的阳春市运来丰金属加工厂发生一起触电事故，造成4人死亡，直接经济损失约356万元（以下简称“4·20”触电事故）。

事故发生后，省委、省政府和阳江市委市、政府高度重视，刘志庚副省长批示：妥善做好死者善后和家属安抚工作，抓紧查明事故原因，及时排除隐患。通过该事，吸取教训，确保不发生类似事故。阳江市委书记、市人大常委会主任魏宏广批示：成立专责小组，认真做好善后工作；请日芳同志牵头，对全市工业企业的安全生产隐患认真排查，杜绝同类事故的发生；严格按照安全生产的要求，追究相关人员的责任。丘志勇市长、陈华康副书记，周乐荣常务副市长也分别作出批示，要求按照省政府刘副省长和市委魏书记的批示，抓好落实。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2013年4月23日，阳江市人民政府依法成立了由市政府副秘书长傅光焱任组长，市安全监管局、市公安局、市监察局、市法制局、市总工会、市科工信局、阳江供电局以及邀请了市检察院派员组成的“4·20”较大生产安全事故调查组，对“4·20”触电事故进行了全面调查，事故调查组经过现场勘查、调查取证、技术鉴定、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

阳春市运来丰金属加工厂（以下简称运来丰加工厂）是一家个体合伙经营企业，2013年1月5日取得阳春市工商行政管理局颁发的《个体工商户营业执照》（注册号441781600283586号），经营者（法定代表人）：敖道斯（男，身份证号码441722196402******，阳春市春城镇人），组成形式：个体经营，经营场所：阳春市陂面镇硫铁矿矿区内，厂区面积约2000平方米，经营范围：收购、加工、销售：环保物料、金属资源回收，分离和处理。建设规模：日处理含铜金属工业垃圾（主要为电路板刻蚀铜浆）12T（干基），日产纯度99.93%金属铜约0.9T。原料来源于省内各电路板生产厂家的刻蚀液、废水处理的污泥。该厂由敖道斯、刘锋、肖世来三人投资合股经营，敖道斯出资50万元，占30%股份，刘锋和肖世来各出资60万元，各占35%股份。刘锋负责生产管理，肖世来负责采购、销售，厂内职工57人，实行三班倒24小时开工。

运来丰加工厂的前身是阳春市凯达金属资源再生有限公司，法定代表人刘锋，该公司于2004年开始立项建设，利用废弃的原阳春特种水泥厂作为项目的厂房，采用湿法冶金方法处理含铜金属工业垃圾，金属铜，生产主要工艺有酸浸、过滤、萃取、反萃取、电沉积等过程，同年12月20日经广东工业大学环境科学与工程学院进行建设项目环境评价，出具《环境影响报告书》，结论为项目建设可行，2006年11月29日向阳春市环境保护局申报备案。2006年12月28日，阳春市凯达金属资源再生有限公司向阳春市环境保护局提出更名为“阳春市凯科金属资源再生有限公司”的申请，阳春市环境保护局同意更名，明确了其法人不变，地点不变，工艺、规模不变，并在阳春市工商行政管理局办理了注册登记。2011年9月，阳春市凯科金属资源再生有限公司再次向阳春市环境保护局提出更名为“阳春市运来丰金属加工厂”，阳春市环境保护局出具环保意见，答复称更名问题不属其管理范围，建议到相关职能部门申请办理。2013年1月5日，经阳春市工商行政管理局核准登记为阳春市运来丰金属加工厂，经营者变更为敖道斯。事发时，运来丰加工厂取得《个体工商户营业执照》和《税务登记证》，原建设项目已向环保部门申报备案但未办理环保竣工验收，经查，其环保未竣工验收不作为工商部门核发营业执照的前置条件。

（二）事故现场情况

事故车间名称为调水车间，位于厂区北边，车间内设有4个搅拌池和一个水泵房，水泵房位于4个搅拌池中间，水泵房东西走向，属于下沉式设计，长490cm,宽175cm，深297cm，泵房西南角放有一竹梯，用于上下泵房。泵房底部积有约40cm厚的淤泥，泵房内装有两台7.5千瓦电动机和两台11千瓦电动机的4台泥浆泵和1台潜水泵，潜水泵负责抽出泵房的积水，4台泥浆泵则分别负责抽出4个搅拌池内含镍和铜的泥浆，4台泵按东、西、南、北方位安装在水泵房底部高32cm的水泥底座上，电动机的电源接线柱离水泥底座的高度分别为12.5cm和15cm。4台抽水泵均设有独立控制开关，分别安装在车间东、西两面墙上，并在东、西两面墙上各设置有1个总控制开关。

（三）现场设备检测情况

事故发生后，经供电部门检测，泵房内的4台泥浆泵接线柱均有泥水淹浸痕迹，4台泥浆泵电机外壳至控制开关电缆电阻均为0Ω，潜水泵进线与潜水泵泵外壳的电阻为551 MΩ，属正常值，泵房内泥浆泵和潜水泵均没有安装剩余电流保护装置（漏电保护器）。

（四）事故经过及应急救援情况

4月19日晚，韦川、黄培方、黄金荣、黄运生等4人在运来丰加工厂调水车间上班，4月20日凌晨0时10分左右，工人韦川发现车间泵房内西边泥浆泵（抽泥二泵）的出水管接口处脱开漏水，便沿着靠泵房边的竹梯子下到泵房底部关闭该泵进水阀门，虽经过多次操作，仍无法关闭阀门，韦川叫黄金荣去找套筒以便关闭阀门。由于阀门无法关闭，出水口的泥浆水不断涌出，水位逐渐升高，很快淹过了电动机的接线柱导致漏电，致使在泵房底部接触泥水的韦川触电。在泵房上边的员工黄金荣看见韦川触电，马上叫员工黄运生请生产厂长马又亭过来处理，然后，黄金荣与工人黄培方两人下到池底去救援触电的韦川，随后两人均在泵房底触电，无法摆脱。厂长马又亭赶到现场，同时，敖道斯闻讯也赶到现场，马又亭立即下泵房救人，但当马又亭刚碰到水面，发觉有电击感，立即爬出泵房，赶回自己的宿舍更换长筒水鞋，准备再次下泵房救人。敖道斯慌乱中没有确切断开所有电源，而下泵房救人，亦触电躺靠在泵房墙角。当马又亭再次返回现场时，发现敖道斯躺靠在泵房墙角，此时泵房底部积水已完全淹过4台泥浆泵的接线柱，积水已淹至敖道斯胸口，马又亭再次下去救人，但当其触碰到敖道斯，又被电击，马又亭只好沿着靠水泵房边的竹梯子爬上，被旁边赶来的员工扶上泵房边。同时，工厂内的员工黄冠跑到敖道斯的房间找到绝缘杆，断开了工厂专用变压器的电源，员工张惠打电话给工厂股东兼负责生产管理的刘锋，刘锋立即打电话给硫铁矿变电站的负责电工谭君友，报告厂内有人触电，并打电话给120求助。谭君友接到刘锋电话后，赶到变电站，把该工厂片区的供电总闸断开了，并跑到工厂协助救援。停电后，厂长马又亭和其他员工把触电的韦川、黄培方、黄金荣、敖道斯等4人拉上泵房，并对该4人进行心肺复苏抢救，抢救工作一直持续到120救护车到达事故现场。0时40分，刘锋赶到现场，120急救中心人员也随后赶到现场，经医生现场确认，触电的韦川、黄培方、黄金荣、敖道斯已经死亡。

接到事故报告后，阳春市委书记胡海广立即带领有关副市长和市委办、市府办及安监、公安、供电、民政、信访、陂面镇、春城镇等有关单位主要负责人先后赶赴现场，开展现场保护、勘查取证、维稳控制等事故应急处置工作，并现场成立“4.20”事故处理工作领导小组，阳春市委书记胡海广任组长，市长陈云州任副组长，下设善后处理组、事故调查和开展整治组、社会稳控组和新闻舆论组等4个工作组，立即紧张有序开展各项应急处置工作。

接报后，在家的阳江市政府副市长李日芳带领市政府副秘书长梁所毅、傅光焱和市安监、公安、科工信、应急办等单位领导和有关人员连夜赶赴事故现场，指导、协调事故处理工作。

（五）善后处理情况

事故发生后，阳江市、阳春市和陂面镇三级党委、政府和有关部门高度重视，认真做好事故善后工作。事发当天，阳春市政府专门成立“4.20”较大生产安全事故处理工作领导小组，开展善后处理工作。一是组织镇、村干部主动登门做好死者家属的安抚工作，4名死者尸体经公安人员检验后已运送到殡仪馆存放；二是由公安、安监部门开展勘查取证、事故初步调查工作，对该厂的另2名股东实行稳控；三是迅速将事故情况向上级报告，并及时向社会公布；四是当即责令运来丰金属加工厂停业整顿，并在全市范围内开展安全生产大检查。

经阳春市、陂面镇党委政府及有关部门牵头的多次协调，促成厂方与4名死者家属达成赔偿协议，2013年4月25日，厂方一次性赔付4名死者家属合计356万元，2013年4月26日，4名死者遗体已全部火化。由于各级政府和有关部门领导高度重视，处置措施得力扎实，善后工作处理妥善，赔偿金及时落实到位，死者家属情绪稳定，没有因事故而产生社会不稳定因素。

事故发生后，阳江市政府及时成立“阳江市阳春‘4.20’较大生产安全事故调查组”，依法依规进行调查。省安委办下发了《关于对阳江阳春运来丰金属加工厂“4·20”较大触电事故调查处理工作挂牌督办的函》（粤安办函〔2013〕95号），按规定对阳江市政府事故调查处理工作进行挂牌督办。

（六）事故人员伤亡和财产损失情况

“4·20”触电事故造成4人死亡，直接经济损失约356万元，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的第三条第一款第（三）项的规定，属于较大事故。

死亡人员名单如下：

    1．敖道斯，男，49岁，身份证号码：441722196402******，阳春市春城街道人。

2．黄培方，曾用名黄养，男，51岁，身份证号码：441722196202******，阳春市陂面镇人。

    3．黄金荣，男，49岁，身份证号码：440727196407******，阳春市陂面镇人。

4．韦川，男，42岁，身份证号码：441722197112******，阳春市河口镇人。

上述4人经阳春市警方法医鉴定为触电死亡。

二、事故原因和性质

（一）直接原因

1．车间泵房泥浆泵等设备的安装、使用不符合国家标准。泵房设计不合理，下沉式泵房容易积水，导致泥浆泵长期在泥水混合的湿环境工作，存在漏电隐患；4台泥浆泵均未按《剩余电流动作保护装置安装和运行》（GB 13955-2005）要求,规范设置漏电保护装置，致使漏电后未能自动断电；泥浆泵开关分开安装，没有在车间内装设总电源控制开关，意外发生时，无法及时断开全部带电设备电源。

2．由于水泵房内的抽水泵出水口漏水，泵房底积有较多淤泥，且水阀无法正常关闭，导致水位快速升高，淹浸抽水泵接线柱，致使水泵房内的积水带电。员工韦川在用抽水泵抽水作业过程中，发现抽水泵存在异常不安全因素，未向现场安全管理人员或本单位负责人报告，也未按操作规程先切断电源，而擅自跑到水中带电检修作业。

3．员工黄培方、黄金荣和工厂主要负责人兼电工敖道斯，发现有人触电后，未执行先切断电源后救人的规程，而盲目下到带电的水中施救，导致事故后果扩大。

（二）间接原因

1．运来丰加工厂股东未依法落实安全生产管理责任，企业安全生产主体责任不落实，安全生产管理机构、管理机制不健全，安全管理混乱；作业场所安全生产条件恶劣，未完善安全生产条件；安全生产培训教育不到位，应急处置不力。

（1）未建立安全生产管理机构，管理机制不健全。该厂的三名股东敖道斯、刘锋、肖世来均参与生产经营管理，但重生产轻安全，未依法履行安全生产职责，未落实安全生产管理责任，安全生产工作处于无人负责状态，安全管理混乱、缺位。一是未建立、健全本单位安全生产责任制；二是未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；三是未认真督促、检查本单位的安全生产工作；四是未组织制定生产安全事故应急救援预案并组织实施。

（2）生产作业场所安全生产条件恶劣，安全生产条件未完善。一是该厂2006年建成投入试生产至今，一直未通过环保竣工验收，不具备环保方面的安全生产条件，还两次更名意图逃避查处；二是生产车间用电线路乱拉乱接，搅拌池未设置防护栏杆或安全警示标志，厂区地面污水横流且弥漫浓烈的化学刺激性气味；三是车间的下沉式泵房设计不合理，4台泥浆泵均未按规范设置漏电保护装置。

（3）安全培训教育不到位，应急处置不力。该厂未能按照有关规定对从业人员特别是新招用的员工进行三级安全生产培训教育，也未制定应急预案并组织演练，致使从业人员未具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程以及掌握本岗位的安全操作技能，缺乏事故预防和处置能力，在触电事故发生时因盲目施救导致事故后果扩大。

2．阳春市相关职能部门及其有关人员安全监管不到位，对安全生产隐患排查治理和违法违规行为查处打击不力。

（1）阳春市陂面镇政府安全生产监督管理不到位，隐患排查治理和“打非治违”工作不力。

运来丰加工厂设立在阳春市陂面镇辖区，按照安全生产“属地管理”原则，陂面镇政府应当依法对其实施监督管理。据调查，陂面镇农业和经济发展办公室（简称经发办）、安全生产监督管理办公室（简称安监办），在2012年至2013年对运来丰加工厂（原凯科公司）进行安全生产执法检查共4次，除1次依法发出《责令限期整改指令书》尚未到期复查之外，其余3次均对检查发现存在的安全隐患问题，只是简单地记录在日常的安全生产检查情况记录表上，没有按照执法程序发出《责令限期整改指令书》，也没有跟踪复查发出《整改复查意见书》等执法文书，对多次检查发现企业没有制定安全生产规章制度和操作规程，安全生产档案资料不完善等安全管理缺陷和电线线路较乱存在设备的不安全状态等安全隐患问题，该厂没有落实整改，陂面镇对此没有依法给予相应行政处罚，也没有移送相关部门处理，致使该厂安全生产违法违规和管理不到位等行为长期存在。同时，该厂从2006年起建成并投入生产至事发，一直处于生产状态，其环境保护设施逾期未办理竣工验收，已涉嫌违反了环保相关法律法规并构成严重的环保安全隐患问题，陂面镇政府没有依法督促或责令企业整改或移送相关部门处理。此外，2012年11月23日，运来丰加工厂同阳春市陂面镇政府签订了《生产经营单位安全生产承诺书》，承诺“遵守安全生产法律法规，自觉遵守安全生产法定职责，建立完善安全生产责任制；建立并落实自查自纠、安全操作规程、安全管理档案等相关制度；建立完善企业内部安全检查制度，定期开展安全检查，及时发现事故隐患，并落实整改措施。”等，但该厂没有按照承诺落实相关工作，陂面镇政府也未能有效督促落实。综上，陂面镇政府安全生产监督管理不到位，隐患排查治理和“打非治违”工作不力，工作流于形式。

（2）阳春市环境保护局执法不严，环境违法行为查处打击不力。

2006年11月，阳春市凯达金属资源再生有限公司（运来丰加工厂的前身，2006年12月更名阳春市凯科金属资源再生有限公司，2011年9月更名为阳春市运来丰金属加工厂，两次更名均在阳春市环保局备案）建成，同年11月向阳春市环境保护局申报，阳春市环境保护局出具《关于阳春市凯达金属资源再生有限公司有关环保问题的意见》（春环函[2006]75号）：该单位投资350万元，以含铜工业垃圾为原料进行铜金属资源回收利用的建设项目已建成，原则上同意该单位在阳春市陂面镇阳春硫铁矿区内生产金属铜，要求项目严格执行环保“三同时”制度，并在规定期限内（试生产期限为三个月）向该局申请项目环境竣工验收。该厂从2006年建成并投入生产至事发，一直处于生产状态，但一直未办理项目竣工验收并存在一些环保违法行为，对此，阳春市环境保护局多次发出《环境违法行为限期改正通知书》责令改正，但该厂均没有按要求完全改正，违法行为一直持续至事故发生。阳春市环境保护局对该厂环境保护设施逾期未办理竣工验收和存在其他环保问题导致不具备安全生产条件的违法行为，没有依法立案查处或提请政府予以关闭，执法不严，环境违法行为查处打击不力。

（3）阳春市科工贸局指导督促工业企业开展安全生产工作不力，安全生产“一岗双责”制度落实不到位。

阳春市政府《关于印发阳春市科工贸局主要职责内设机构和人员编制规定的通知》（春府办[2011]80号）中明确规定阳春市科工贸局负有对工业、商业服务业等实施行业管理，指导相关行业加强安全生产管理的职责；阳春市安委会《关于印发阳春市安委会成员单位及有关部门安全生产工作职责的通知》（春安[2012]7号），明确阳春市科工贸局负有指导工业企业加强安全生产管理，引导企业增加安全生产资金投入等安全生产职责；国务院、省和阳江市及阳春市各级党委、政府《关于进一步加强安全生产工作的实施意见》，明确规定“负有行业管理职能的部门，要按照有关法律法规的规定，‘坚持抓生产经营必须抓安全’的原则，把安全生产纳入行业管理的内容，督促指导本行业生产经营单位开展安全生产工作”。阳春市科工贸局作为工业企业行业管理部门，理应按照规定和职责要求，指导工业企业加强安全生产管理，但是，该局未能坚持“抓生产经营必须抓安全”的原则，把安全生产纳入行业管理的内容，督促指导本行业生产经营单位开展安全生产工作。经查，阳春市科工贸局未能提供任何指导、服务工业企业加强安全生产工作的档案材料，多年来也没有指导服务过运来丰加工厂（原凯科公司）的安全生产工作。阳春市科工贸局作为工业行业管理部门，督促指导工业企业加强安全生产工作不力，安全生产“一岗双责”制度落实不到位。

（4）阳春市安全生产监督管理局在落实安全生产综合监督管理的责任和依法行使综合监督管理职权上存在监管失察。

阳春市安全生产监督管理局承担阳春市政府安全生产综合监督管理的责任，依法行使综合监督管理职权，应当严格督促检查各镇（街道）政府和有关部门加强安全生产管理，依法加强安全生产监督检查，实施严格监管和有效指导，严厉打击各种非法违法行为，推动企业安全生产主体责任落实到位。经查，阳春市安全生产监督管理局作为阳春市安全生产综合监督管理部门，尽管做了大量工作，但就运来丰加工厂安全生产中存在的问题，暴露出未能严格督促检查陂面镇政府落实安全生产“属地管理”责任和监督协调有关部门落实“谁主管、谁负责”和“谁发证、谁负责”的行业管理和“一岗双责”责任，因此，阳春市安全生产监督管理局在落实安全生产综合监督的责任，依法行使综合监督管理职权上存在失察。

（三）事故性质

经调查认定，阳江市阳春“4·20”较大触电事故是一起因工人触电引发盲目施救导致后果扩大的责任事故。

三、事故责任认定及处理建议

（一）建议免予追究责任人员（4人）

1.韦川、黄培方、黄金荣，阳春市运来丰金属加工厂工人，上述3人安全生产意识淡薄，应急处置能力差。韦川未接受过电工培训及相关安全教育，不具备相关安全用电知识及不清楚作业环境存在的危险因素，在用抽水泵抽水作业过程中，发现抽水泵存在异常不安全因素，未向现场安全管理人员或本单位负责人报告，也未按操作规程先切断电源，而擅自跑到水中带电检修作业，对事故的发生负责直接责任；黄培方、黄金荣，在发现触电直接危及人身安全的紧急情况时，未采取有效的应急措施盲目施救，导致事故后果扩大，对事故的发生负有直接责任。鉴于上述3人在事故中死亡，建议免予责任追究。

2. 敖道斯，阳春市运来丰金属加工厂主要负责人、股东，对本单位安全生产工作疏于管理，未严格履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，未加强本单位安全生产管理，未建立、健全本单位安全生产责任制，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第（一）项“生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）“建立、健全本单位安全生产责任制”；没有组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第（二）项“组织制定本单位安全生产制度和操作规程”；未认真督促、检查本单位的安全生产工作，对单位安全设备的不安全状况和员工违章作业行为未予以高度重视，未采取有效措施及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第（四）项“督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”；同时，由于没有组织制定本单位的生产安全事故应急救援预案并进行演练和熟悉掌握,当事故发生时由于盲目施救造成事故伤亡后果扩大，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第（五）项“未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案”的规定，对事故的发生负有直接责任和领导责任。鉴于敖道斯在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。

（二）建议依法追究刑事责任人员（2人）

1.刘锋，阳春市运来丰金属加工厂股东，负责该厂的生产管理工作，2013年4月20日（事故发生当日）涉嫌重大责任事故被阳春市公安局刑事拘留，4月28日经阳春市公安局批准取保候审。经查，刘锋是阳春市凯达金属资源再生有限公司（以下简称凯达公司，运来丰加工厂的前身）的投资人和创立人，其在2004年12月开始投资建设凯达公司，并在2006年建成投产，项目一直未经环保竣工验收，安全生产条件未完善，安全生产管理混乱，为了规避有关部门查处，2006年12月更名为“阳春市凯科金属资源再生有限公司（以下简称凯科公司）”，地址、法人、工艺等不变，2011年9月再次更名为“阳春市运来丰金属加工厂”，经营者变更敖道斯。刘锋作为原凯达公司及凯科公司的主要负责人和运来丰加工厂的股东，负责生产管理工作，但管生产不管安全，典型的重生产轻安全，安全生产管理缺位，安全生产责任不落实，对事故的发生负有责任，建议移交司法机关追究刑事责任。

2.肖世来，阳春市运来丰金属加工厂股东，负责该厂的采购销售工作，2013年4月20日（事故发生当日）涉嫌重大责任事故被阳春市公安局刑事拘留，4月28日经阳春市公安局批准取保候审。经查，肖世来作为该厂的股东，直接参与公司的经营运作，但对安全生产工作疏于管理，重生产轻安全，安全生产责任不落实，对事故的发生负有责任，建议移交司法机关追究刑事责任。

（三）建议给予行政处罚单位（1家）

阳春市运来丰金属加工厂，企业安全生产主体责任不落实，安全生产管理机构、管理机制不健全，安全管理混乱；作业场所安全生产条件恶劣，生产设备设施的设计和安装不符合标准，安全生产条件未完善；安全生产培训教育不到位，应急处置不力。

经查，该厂的三名股东均参与经营管理，均未落实安全生产管理责任，安全管理缺位；未建立安全生产管理机构，管理机制不健全；未能按照有关规定制定安全生产操作规程、应急救援预案和建立安全生产管理制度并严格执行；再有，该厂2006年建成投入试生产至今，一直未通过环保竣工验收，不符合环保条件还两次更名意图逃避查处。车间泵房抽水泵等设备的安装、使用不符合国家标准，泵房设计不合理，下沉式泵房容易积水，导致抽水泵长期在泥水混合的湿环境工作，存在漏电隐患，4台抽水泵均未按《剩余电流动作保护装置安装和运行》（GB 13955-2005）要求,规范设置漏电保护装置，致使漏电后未能自动断电，抽水泵开关分开安装，没有在车间内装设总电源控制开关，意外发生时，无法及时断开全部带电设备电源。此外，生产车间用电线路乱拉乱接，地面污水横流，搅拌池未设置防护栏杆或安全警示标志，刺激性气味浓烈，属于生产作业场所安全生产条件恶劣，未完善安全生产条件的行为。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和有关安全生产的法律法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制度，完善安全生产条件，确保安全生产”和第二十九条“安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准”的规定。另查明，该厂安全培训教育不到位，应急处置不力，未能按照有关规定对从业人员特别是新招用的员工进行三级安全生产培训教育，也未制定应急预案并组织演练，致使从业人员未具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程以及掌握本岗位的安全操作技能，缺乏事故预防和处置能力，触电事故发生时盲目施救导致事故后果扩大。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”和第五十条“从业人员应当接受安全教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处置能力”以及《生产经营单位安全培训规定》（国家安全生产监督管理总局令第3号）第十五条“生产经营单位新上岗的从业人员，岗前培训时间不得少于24学时”的规定，对事故发生负有管理责任。建议由阳江市安全生产监督管理局依法对运来丰加工厂给予罚款的行政处罚。

（四）建议给予党纪政纪处分人员（6人）

1．赖圣权，中共党员，阳春市陂面镇经发办主任兼安监办副主任，负责工业、环保、安全生产管理和食品安全等工作。经查，赖圣权在在2012年至2013年对运来丰加工厂（原凯科公司）进行安全生产执法检查共4次，除1次依法发出《责令限期整改指令书》尚未到期复查之外，其余3次均对检查发现存在的安全隐患问题，只是简单地记录在日常的安全生产检查情况记录表上，没有按照执法程序发出《责令限期整改指令书》，也没有跟踪复查发出《整改复查意见书》等执法文书，对多次检查发现企业没有制定安全生产规章制度和操作规程，安全生产档案资料不完善等安全管理缺陷和电线线路较乱存在设备的不安全状态等安全隐患问题，该厂没有落实整改，但没有依法给予相应行政处罚，致使该厂安全生产违法违规行为和管理不到位等问题长期存在持续至事故发生。同时，该厂从2006年起建成并投入生产至事故发生时，一直处于生产状态，其环境保护设施逾期未办理竣工验收，已涉嫌违反了环保法律法规并构成严重的环保安全隐患问题，也没有依法督促或责令企业整改或移送相关部门处理。此外，2012年11月23日，运来丰加工厂同阳春市陂面镇政府安监办签订了《生产经营单位安全生产承诺书》，承诺“遵守安全生产法律法规，自觉遵守安全生产法定职责，建立完善安全生产责任制；建立并落实自查自纠、安全操作规程、安全管理档案等相关制度；建立完善企业内部安全检查制度，定期开展安全检查，及时发现事故隐患，并落实整改措施。”等，该厂应当落实上述承诺，但赖圣权未切实落实安全生产属地管理责任有效监督落实。

赖圣权作为阳春市陂面镇经发办主任兼安监办副主任，负责本辖区企业环保、安全生产等日常监督管理工作，安全生产监督管理不到位，隐患排查治理和“打非治违”工作不力，对本次事故发生负有属地监管不到位的责任，根据《中国共产党纪律处分条例》和《行政机关公务员处分条例》的有关规定，建议给予党内严重警告和行政记大过处分。

2．蔡庆荣，中共党员，阳春市陂面镇党委委员、副镇长兼安全生产监督管理办公室（简称安监办）主任，分管工业、安全生产、环保等工作，镇安全生产直接责任人。经查，蔡庆荣分管的陂面镇经发办、安监办，在2012年至2013年对原来的凯科公司和现在的运来丰加工厂进行安全生产检查，多次检查发现并指出企业没有制定安全生产规章制度和操作规程，安全生产档案资料不完善和用电线路混乱等安全隐患问题，没有依法作出责令限期整改和跟踪复查，也未依法作出相应行政处罚，监督检查、隐患排查治理和“打非治违”工作不力，导致该厂违法违规行为和管理不到位等问题持续存在至事故发生；再有，2012年11月23日，运来丰加工厂同阳春市陂面镇政府签订了《生产经营单位安全生产承诺书》，承诺“遵守安全生产法律法规，自觉遵守安全生产法定职责，建立完善安全生产责任制；建立并落实自查自纠、安全操作规程、安全管理档案等相关制度；建立完善企业内部安全检查制度，定期开展安全检查，及时发现事故隐患，并落实整改措施。”等，该厂应当落实上述承诺而没有落实，蔡庆荣作为陂面镇政府安全生产直接责任人，未能有效监督落实，安全生产协调指导不到位。此外，运来丰加工厂（原凯科公司）环保建设项目于2006年建成并投入生产，但多年以来一直没有进行竣工验收，并已构成严重的环保安全隐患问题，没有依法责令整改或移交相关部门处理，安全监督管理不到位。

蔡庆荣作为阳春市陂面镇安全生产工作直接责任人，负责本地安全生产综合监管、协调指导，对分管工业、环保行业的安全生产工作负领导责任，由于对辖区生产经营单位安全生产综合监管、指导协调不到位，对企业生产、环保安全隐患排查治理督促整改落实工作不到位，“打非治违”工作不力，对本次事故的发生负有属地监督管理不到位的领导责任，根据《中国共产党纪律处分条例》和《行政机关公务员处分条例》的有关规定，建议给予党内警告和行政记过处分。

3．陈贤进，中共党员，现任阳春市环境保护局污染控制与生态保护股股长，原任监督管理股股长（任期为2005年至2013年2月），监督管理股负责承担权限内的规划环境影响评价、政策环境影响评价、项目环境影响评价管理工作，负责建设项目“三同时”验收审核工作，组织实施发放污染物排放许可证等工作。在任职期间，阳春市环境保护局对原阳春市凯达金属资源再生有限公司（现运来丰加工厂）《建设项目环境影响报告书书》审批后，于2006年11月29日作出《关于阳春市凯达金属资源再生有限公司有关环保问题的意见》（春环函[2006]75号），认同该单位建设项目已建成，原则上同意该单位投入生产，要求在规定期限内（试生产期限为三个月）向该局申请项目环境竣工验收。但该企业从2006年建成并投入生产至事故发生当日，一直处于生产状态，环境保护设施一直未办理竣工验收，同时也未取得《污染物排放许可证》，阳春市环境保护局监督管理股作为办理建设项目环境保护设施竣工验收业务部门，在明知该企业环境保护设施一直未办理竣工验收而没有依法督促企业办理，或依法移交执法部门处理，对该企业环境保护设施长期未办理竣工验收的问题跟踪督促不到位，陈贤进作为监督管理股主要负责人监管履职不到位，对本次事故发生负有工作失察责任，根据《中国共产党纪律处分条例》和《行政机关公务员处分条例》的有关规定，建议给予党内警告和行政记过处分。

4．吴仕森，中共党员，阳春市环境保护局环境监察大队长，负责监督检查环保法律、法规的执行情况，调查环境污染事故和环境纠纷并参与处理等。阳春市环境保护局对运来丰加工厂（原阳春市凯达金属资源再生有限公司）《建设项目环境影响报告书书》审批后，于2006年11月29日作出《关于阳春市凯达金属资源再生有限公司有关环保问题的意见》（春环函[2006]75号），认为该单位建设项目已建成，原则上同意该单位投入生产，要求在规定期限内（试生产期限为三个月）向该局申请项目环境竣工验收。但该厂从2006年建成并投入生产，至今历时6年多（当中两次更名），未办理竣工验收且存在严重的环保安全隐患等违法行为，吴仕森作为环境执法监察负责人，没有依法立案查处或提请政府关闭。经查明，阳春市环境保护局环境监察大队多次查实该厂存在违法行为，但未能严格依法处理：

2010年2月10日, 阳春市环境保护局环境监察大队《环境监督管理现场检查笔录》记录凯科公司于2007年2月建成并投入生产使用，未办理环保竣工验收手续，其法定代表人刘锋在《询问笔录》承认，凯科公司于2007年2月建成并投入生产使用，未办理环保竣工验收手续，并且从 2009年11月开始原电解铜生产项目已停产，改产铜镍工艺未经环评，未办理环评审批手续；

2010年2月10日, 阳春市环境保护局《环境违法行为限期改正通知书》（春环限改字[2010]009号），指出该企业存在“建设项目需要配套建设的环境保护污染防治设施未建成使用”违法行为，责令于2010年2月25日之前改正，逾期未改正的，将责令停止建设、生产，并将按规定处予罚款，但整改期限届满，阳春市环境保护局环境监察大队却没有依时按规定进行复查，也未作出相应处理；

2010年12月8日, 阳春市环境保护局《环境违法行为限期改正通知书》（春环限改字[2010]162号），指出该企业存在“建设项目需要配套建设的环境保护未建成、未经环境保护部门同意”违法行为，责令于2010年12月24日之前改正，但整改期限届满，阳春市环境保护局环境监察大队没有按规定进行复查，也未作出相应处理；

2012年1月17日, 阳春市环境保护局《环境违法行为限期改正通知书》（春环限改字[2012]010号），指出该企业存在环保“三同时”治理设施不完善，未申请环保治理调入竣工验收，实际生产工艺及污染设施与环评报告书中的不相符，责令于2012年2月29日前改正，逾期未改正的，将依法进一步处理。但整改期限届满，阳春市环境保护局环境监察大队没有按规定进行复查，也未作出相应处理；

2012年10月22日, 阳春市环境保护局《环境违法行为限期改正通知书》（春环限改字[2012]1021号），指出该企业存在“建设项目选铜项目未经环保部门验收同意，擅自建设并（于2012年10月）投入入生产或使用”，责令停止生产或使用，以改正环境违法行为。但最终未见作出处理。

综上所述，阳春市环境保护局环境监察大队从2010年以来虽然多次检查发现该企业存在环境违法行为，只是轻描淡写地责令停止建设、生产或整改，没有采取切实有效的措施严格依法立案查处或提请政府关闭，存在执法不严、打击不力，吴仕森作为阳春市环境保护局环境监察大队长履职不到位，对本次事故发生负有监管监察不到位的责任。根据《中国共产党纪律处分条例》和《行政机关公务员处分条例》的有关规定，建议给予党内严重警告和行政记大过处分，调离执法岗位。

5.何世东，中共党员，阳春市科工贸局副主任科员兼经济运行股股长，负责有色金属、稀土、化工、轻工等行业管理。阳春市政府《关于印发阳春市科工贸局主要职责内设机构和人员编制规定的通知》（春府办[2011]80号）中明确规定阳春市科工贸局负有对工业、商业服务业等实施行业管理，指导相关行业加强安全生产管理的职责；阳春市安委会《关于印发阳春市安委会成员单位及有关部门安全生产工作职责的通知》（春安[2012]7号），明确阳春市科工贸局有指导工业企业加强安全生产管理，引导企业增加安全生产资金投入等安全生产职责；同时，国务院、省和阳江市及阳春市各级党委、政府《关于进一步加强安全生产工作的实施意见》，明确规定“负有行业管理职能的部门，要按照有关法律法规的规定，坚持“抓生产经营必须抓安全”的原则，把安全生产纳入行业管理的内容，督促指导本行业生产经营单位开展安全生产工作”。阳春市科工贸局经济运行股作为工业企业行业管理部门，负有指导工业企业加强安全生产管理的职责。经查，阳春市科工贸局经济运行股未能提供任何指导、服务工业企业加强安全生产工作的档案材料，多年来也没有指导服务过运来丰加工厂（原凯科公司）的安全生产工作。何世东作为阳春市科工贸局经济运行股主要负责人，未能够在履行岗位业务工作职责的同时，履行好安全生产工作职责，督促指导工业企业加强安全生产工作不力，安全生产“一岗双责”制度执行不到位，对本次事故发生负有指导服务不到位的责任。根据《中国共产党纪律处分条例》和《行政机关公务员处分条例》的有关规定，建议给予党内警告和行政记过处分。

6.易道鹏,阳春市安全生产监督管理局监督管理一股股长,负责对工矿商贸企业实施综合监督管理。监督管理一股承担阳春市工矿商贸企业综合监督管理工作。经查，监督管理一股在依法行使综合监督管理职权方面尽管做了大量工作，印发了一系列相关文件，召开了有关会议，组织开展了有关检查、督查。一是要求各镇（街道）按照“属地管理”原则，对辖区工矿商贸企业实施监督检查，加强安全生产管理；二是督促各负有行业管理职能的部门，按照“谁主管、谁负责”原则，对行业企业实施监督检查，强化安全生产管理；三是依法监督检查工矿商贸生产经营单位贯彻安全生产法律、法规和安全培训等工作；四是严格按照经市政府批准的年度监管执法计划的要求，抽查了相关工矿商贸企业安全生产情况，排查并整改了大批的安全隐患。但是，就运来丰加工厂安全生产中存在的问题，暴露出未能严格督促检查陂面镇政府落实安全生产“属地管理”责任和督促有关部门落实“谁主管、谁负责”和“谁发证、谁负责”的行业管理责任，加强行业安全生产监督管理、协调指导企业安全生产工作。易道鹏作为阳春市安全生产监督管理局监督管理一股负责人，在落实安全生产综合监督的责任，依法行使工矿商贸行业领域综合监督管理职权上存在不足，对本次事故发生负有失察责任。根据《行政机关公务员处分条例》的有关规定，建议给予行政警告处分。

（五）建议进行诫勉谈话人员（3人）

下列人员对本次事故的发生负有管理失察的责任，建议由阳春市纪检监察机关对其进行诫勉谈话：阳春市环境保护局副局长刘成敏，阳春市科工贸局副局长杨海波，阳春市安全监管局副局长严忠荣。

如检察机关、纪检监察机关发现上述人员或其他人员涉案的，建议按有关规定和程序进行处理。

四、事故防范和整改措施

（一）吸取教训，提高认识。各级政府和有关部门要深刻吸取本事故教训和吉林省德惠市吉林宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大燃烧事故教训，举一反三，进一步提高对安全生产工作重要性和紧迫性的认识，切实落实安全生产“一岗双责”制度，加强领导，狠抓工作落实，坚决遏制伤亡事故的发生，确保全市安全生产形势的持续稳定好转。

（二）切实加强工矿商贸行业安全生产监督管理。各级政府及各有关职能部门要严格按照安全生产“属地管理”、“谁主管、谁负责”和“谁发证、谁负责”的原则，依法行政、严格监管，既要各司其职又要齐抓共管，督促企业全面落实企业安全生产主体责任，切实督促和指导企业设置安全生产机构，建立健全各项安全生产规章制度和操作规程并监督严格执行，强化全员安全生产培训，提高应急处置能力和水平，未经培训考核或考核不合格的从业人员，不得安排上岗。同时，结合当前市政府《关于印发阳江市安全生产检查督查工作方案》要求，认真开展检查督查，强化企业日常安全隐患排查治理，有效消除各类事故隐患。

（三）铁腕打击安全生产非法违法行为。各级政府及有关职能部门要认真按照国务院和省、市安全生产“打非治违”的工作部署，切实落实责任，铁腕打击安全生产非法违法生产经营建设行为，对不符合安全生产条件的企业，要依法严肃查处，该罚款的要严格处罚，该停业整顿的要果断停业整顿，该关闭的要坚决提请政府进行关闭，以严格执法促进安全生产法治秩序的稳定好转。

（四）严格落实责任追究制度。各级政府和相关职能部门要严肃生产安全事故的调查处理和责任追究，建立健全生产安全事故调查处理的挂牌督办制度、约谈警示制度和责任追究制度，切实落实事故责任责任追究。阳春市政府及其纪检监察部门，要按照“四不放过”原则，依法依规督促落实事故相关责任人的责任追究，相关处分的文件请及时分别报送阳江市安委办和阳江市监察局备案。