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2020年12月22日
阳江市基本医疗保险门诊特定病种管理暂行办法
(征求意见稿)
第一章 总 则
第一条 为进一步完善多层次医疗保障体系,提高门诊特定病种保障水平,减轻参保人员门诊医疗费用负担,根据广东省医疗保障局《关于印发<广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法>的通知》(粤医保规﹝2020﹞4号)文件规定,结合我市实际,制定本办法。
第二条 门诊特定病种(以下简称门特)是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。门特医疗费用由医保统筹基金按规定支付。
第三条 我市城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)参保人员的门特保障适用本办法。
第四条 市医疗保障局负责制定全市门特相关政策,并指导各级医疗保障部门和医保经办机构开展门特工作。各县(市、区)医疗保障部门负责门特政策的组织实施,对定点医药机构进行监督检查。各级医保经办机构负责门特的经办管理服务工作,并协助医疗保障行政部门对定点医药机构开展监督检查。
第二章 待遇保障
第五条 我市共有53个病种纳入门特范围(包括省医疗保障局制定的52个病种及本市已开展并继续保障的1个病种),各病种名称和定额标准详见附件。
第六条 门特不设起付线,报销比例按照住院报销比例标准执行。参保人选定的门特定点医疗机构为异地医疗机构的,需按规定办理异地就医备案,报销比例按照已办理异地转诊备案手续人员住院报销比例执行。已办理常住异地(含异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员)备案手续的,参保人可持备案就医地二级及以上定点医疗机构门特病种资格认证相关资料办理门特病种备案手续,报销比例按照市内住院报销比例执行。
第七条 门特实行月度支付限额,统筹费用纳入参保人统筹基金年度累计最高支付限额计算。参保人同时患有多个病种的,月度支付限额按照定额标准最高的病种定额加上其他病种定额的20%合并计算。附件中序号为31-41的门特病种月度支付限额有结余的,结余部分可在当年度待遇有效期内累积使用,其余病种月度支付限额当月有效,结余清零。基本医疗保险实行月度支付限额的门特病种,大病保险、补充医疗保险月度支付限额按照基本医疗保险月度支付限额的50%执行;基本医疗保险按年度统筹封顶设置限额的门特病种,大病保险、补充医疗保险按年度统筹封顶设置限额。
第八条 纳入门特病种范围的疾病治疗用药和诊疗项目必须与该疾病治疗相符合,参保人所发生的医疗费用经基本医疗保险支付后,其个人负担的合规医疗费用按规定纳入大病保险、补充医疗保险、医疗救助保障范围,与该疾病治疗不相符合的药品或诊疗项目费用不纳入统筹基金支付范围。
第九条 参保人已正常享受基本医疗保险待遇的,其门特待遇享受开始时间为审批之日起;参加职工医保的灵活就业人员按照有关规定享受基本医疗保险待遇后方可申请门特待遇。
第三章 管理服务
第十条 门特实施病种资格认证和定点就医备案管理。参保人员申请门特待遇须经医保经办机构公布的可办理门特病种资格认证的医疗机构按照相应病种准入标准予以审核确认,选定1家符合条件的定点医疗机构作为本人门特就诊医疗机构并向医保经办机构进行备案。申请多个病种的,可选定1-3家符合条件的定点医疗机构作为本人门特就诊医疗机构并向医保经办机构进行备案。既往已确诊的参保人员,办理病种资格认证的医疗机构可根据既往一年内化验单、诊断书等予以审核确认。
第十一条 各级医保经办机构从本统筹区符合条件的定点医疗机构中确定可办理门特病种资格认证及治疗的医疗机构,并报属地医疗保障行政部门备案。
第十二条 选定医疗机构原则上一年内不变更,参保人员确因病情需要、居住地迁移、工作地址变更、定点医疗机构门特病种服务范围变动等情形需变更选定医疗机构的,可按规定出具相关证明后向医保经办机构申请办理变更手续。
第十三条 门特病种准入标准和待遇享受有效期由省医疗保障局另行规定。
第十四条 参保人经审核确认可享受门特待遇的,在开展联网“一站式”结算的定点医疗机构就医,发生的统筹基金应支付费用由定点医疗机构记账后与医保经办机构进行结算。参保人在未开展联网“一站式”结算的定点医疗机构就医的,发生的门诊医疗费用由参保人先行垫付后,再凭相关资料到参保地医保经办机构按规定报销。
第十五条 定点医疗机构为参保人提供病种审核确认、诊疗服务及治疗医疗机构费用结算等具体办法由医保经办机构与医疗机构签订服务协议约定。
第十六条 定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则,可根据病情需要将门特单次处方用药量延长到12周。
第四章 基金监管
第十七条 定点医疗机构应严格执行政策和服务协议规定,不得通过串换药品、串通病人伪造病历和检查资料等违规行为骗取医保基金。构成犯罪的,依法追究刑事责任。
定点医疗机构违规为参保人员办理门特审核确认的,参保人员发生的相应门特费用,医保基金不予支付,由定点医疗机构承担。
定点医疗机构应当按规定为参保患者建立并妥善保存电子病历、在线电子处方、购药记录等信息,做到诊疗、处方、交易、配送可追溯、可监管。
第十八条 参保人员伪造、变造、或涂改检查报告、诊断证明、处方、单据等有关医疗资料的,或者利用其它手段骗取门特待遇的,由医保经办机构向审核确认的医疗机构追回已支付的待遇,构成犯罪的,移交司法机关依法追究其刑事责任。
第十九条 各级医疗保障部门和医保经办机构应加强对门特的监督管理,改进监管方式,切实做好门特的日常管理和重点监测工作。加强门特与住院保障的衔接,推动合理诊疗和科学施治。
第五章 附则
第二十条 市医疗保障局根据省医疗保障局的要求和规定对门特病种范围、待遇标准、管理服务等适时进行调整。
第二十一条 参保人在本办法执行前已认定可享受门特待遇的,已认定的病种无需重新申请认定;原已审核确认的病种按照新办法需进行拆分的,由参保人按规定重新提交资料申请相应病种待遇。
第二十二条 本办法由市医疗保障局负责解释。
第二十三条 本办法自2021年1月1日起实施,有效期3年。此前规定与本办法不一致的,以本办法为准。
附件:阳江市门诊特定病种范围及定额标准
附件:
阳江市门诊特定病种范围及定额标准 | ||||
序号 | 病种名称 | 职工医保 (元/月) | 城乡居民医保 (元/月) | 备注 |
1 | 慢性阻塞性肺疾病 | 400 | 300 | |
2 | 高血压病 | 400 | 300 | |
3 | 冠心病 | 400 | 300 | |
4 | 慢性心功能不全 | 800 | 700 | |
5 | 肝硬化(失代偿期) | 700 | 500 | |
6 | 慢性乙型肝炎 | 700 | 500 | |
7 | 丙型肝炎(HCV RNA阳性) | 3000 | 2500 | |
8 | 慢性肾功能不全(非透析治 疗) | 500 | 300 | |
9 | 肾脏移植术后抗排异治疗 | 3000 | 2000 | |
10 | 造血干细胞移植后抗排异治 疗 | 2000 | 1500 | |
11 | 糖尿病 | 600 | 500 | |
12 | 类风湿关节炎 | 400 | 300 | |
13 | 恶性肿瘤(非放化疗) | 1200 | 1000 | |
14 | 地中海贫血(海洋性贫血或珠 蛋白生成障碍性贫血) | 1000 | 800 | |
15 | 再生障碍性贫血 | 1000 | 800 | |
16 | 血友病 | 1000 | 800 | |
17 | 帕金森病 | 400 | 300 | |
18 | 癫痫 | 400 | 300 | |
19 | 脑血管疾病后遗症 | 500 | 300 | |
20 | 艾滋病 | 600 | 500 | |
21 | 活动性肺结核 | 400 | 300 | |
22 | 耐多药肺结核 | 1200 | 1000 | |
23 | 系统性红斑狼疮 | 700 | 500 | |
24 | 心脏移植术后抗排异治疗 | 3000 | 2000 | |
25 | 肝脏移植术后抗排异治疗 | 3000 | 2000 | |
26 | 肺脏移植术后抗排异治疗 | 3000 | 2000 | |
27 | 肺动脉高压 | 500 | 400 | |
28 | 支气管哮喘 | 300 | 200 | |
29 | 骨髓纤维化 | 2500 | 2000 | |
30 | 骨髓增生异常综合征 | 2500 | 2000 | |
31 | C型尼曼匹克病 | 按年度统筹 封顶 | 按年度统筹封顶 | 月度支付限额当年度待遇有效 期内累积使用 |
32 | 肢端肥大症 | 6000 | 5000 | 月度支付限额当年度待遇有效 期内累积使用 |
33 | 多发性硬化 | 6000 | 5000 | 月度支付限额当年度待遇有效 期内累积使用 |
34 | 强直性脊柱炎 | 5000 | 4000 | 月度支付限额当年度待遇有效 期内累积使用 |
35 | 银屑病 | 5000 | 4000 | 月度支付限额当年度待遇有效 期内累积使用 |
36 | 克罗恩病 | 4000 | 3000 | 月度支付限额当年度待遇有效 期内累积使用 |
37 | 溃疡性结肠炎 | 5000 | 4000 | 月度支付限额当年度待遇有效 期内累积使用 |
38 | 湿性年龄相关性黄斑变性 | 1600 | 1400 | 月度支付限额当年度待遇有效 期内累积使用 |
39 | 糖尿病黄斑水肿 | 1600 | 1400 | 月度支付限额当年度待遇有效 期内累积使用 |
40 | 脉络膜新生血管 | 1600 | 1400 | 月度支付限额当年度待遇有效 期内累积使用 |
41 | 视网膜静脉阻塞所致黄斑水 肿 | 1600 | 1400 | 月度支付限额当年度待遇有效 期内累积使用 |
42 | 精神分裂症 | 400 | 300 | |
43 | 分裂情感性障碍 | 400 | 300 | |
44 | 持久的妄想性障碍(偏执性精 神病) | 400 | 300 | |
45 | 双相(情感)障碍 | 400 | 300 | |
46 | 癫痫所致精神障碍 | 400 | 300 | |
47 | 精神发育迟滞伴发精神障碍 | 400 | 300 | |
48 | 慢性肾功能不全(血透治疗) | 按年度统筹 封顶 | 按年度统筹封顶 | |
49 | 慢性肾功能不全(腹透治疗) | 按年度统筹 封顶 | 按年度统筹封顶 | |
50 | 恶性肿瘤(化疗,含生物靶向 药物、内分泌治疗) | 按年度统筹 封顶 | 按年度统筹封顶 | |
51 | 恶性肿瘤(放疗) | 按年度统筹 封顶 | 按年度统筹封顶 | |
52 | 新冠肺炎出院患者门诊康复 治疗 | 900 | 800 | |
53 | 脑瘫 | / | 1000 |
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