附件1

阳江市特种作业操作证延长复审（六年一审）申请表

姓 名
（一寸相片）
身份证号
手机号码
证件1	作业类别
操作项目
初领日期
有效期限
证件2	作业类别
操作项目
初领日期
有效期限
证件3	作业类别
操作项目
初领日期
有效期限
承 诺 书

本人 ，身份证号 ，我已连续从事本工种已满10年，并严格遵守有关安全生产法律法规。

本人身体无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷，身体健康状况完全适合所从事特种作业操作。

本人承诺，以上内容真实有效，如有不实之处，本人愿意承担相应的法律责任及由此产生的一切后果。

签名：

日期： 年 月 日
注：1.除申请表外，还需提供身份证复印件一份、特种作业操作证复印件一份。

2.委托其他人办理时，还需提供业务授权委托书、受托人身份证复印件（本人签名、提供原件审核）。